Заканчивается диагноз написанием “заключения о причине смерти”. По определению МКБ-10 причина смерти — это болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, т.е. речь идет об основном заболевании, которое само по себе или через свои осложнения привело больного к смерти. Так, в одном из приведенных выше примеров заключение о причине смерти должно звучать следующим образом: “Смерть больного И-ва, 80 лет, страдавшего левосторонней нижнедолевой крупозной пневмонией, осложнившейся множественными абсцессами и гангреной левого легкого, наступила от легочно-сер- дечной недостаточности при явлениях выраженной интоксикации”.
Таким образом, понятно, что каждая болезнь имеет исходы. Исход может быть благоприятным, т.е. выздоровление, и неблагоприятным, т.е. смерть. Но и благоприятный исход может быть полным
инеполным. Полный благоприятный исход подразумевает полное выздоровление, репарацию поврежденных тканей, восстановление гомеостаза и возможность возвращения к обычной жизни и работе. Благоприятный, но неполный исход болезни подразумевает возникновение в органах необратимых изменений, развитие инвалидизации и появление компенсаторных и приспособительных изменений в организме. Например, по поводу кавернозного туберкулеза верхушки правого легкого больному произведена лобэктомия, и он излечился от кавернозного туберкулеза, т.е. исход болезни в целом благоприятный. Однако в средней доле правого легкого образовался грубый послеоперационный рубец, в средней и нижней долях развилась компенсаторная эмфизема, а на месте бывшей верхней доли разрослась соединительная ткань. Это привело к деформации грудной клетки, искривлению позвоночника и смещению сердца. Все это несомненно отрицательно скажется на возможности выполнять прежнюю работу и вести прежний образ жизни.
После написания патологоанатомического диагноза обязательно проводится сличение его с клиническим диагнозом. Это необходимо делать по многим причинам. Прежде всего, чтобы окончательно, обычно вместе с лечащим врачом, уяснить этиологию, патогенез
иморфогенез болезни у конкретного больного. Поэтому совместное обсуждение результатов вскрытия — это большая, повседневная
инеобходимая школа и для клинициста, и для патологоанатома, т.к. в основном именно на вскрытии можно увидеть, оценить и уточнить — какие изменения и в каких органах возникли в результате заболевания, какие компенсаторные процессы развивались при этом и каков был механизм смерти. В результате совместного анализа
22
обнаруженных патологических изменений повышается профессиональный уровень врачей, ибо в прозектуре, по выражению К.Рокитанского, “мертвые учат живых”. Такой совместный анализ, учет ошибок и понимание их причин способствует повышению уровня диагностической и лечебной работы больницы или поликлиники. Кроме того, сличение диагнозов является одним из важных показателей качества работы лечебного учреждения — большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы и высоком профессионализме ее персонала и наоборот.
Однако как бы хороша ни была клиника, как бы ни была она оснащена современной диагностической аппаратурой, всегда имеется тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Очевидно, мозг человека и клиническое мышление врача не могут учесть все нюансы течения болезней у конкретного больного и абсолютно адекватно оценить показания диагностических приборов. Кроме того, клиническое мышление — это процесс творческий, а творчество неповторимо, необъяснимо и сугубо индивидуально. Поэтому при одинаковой базовой подготовке все врачи различаются как профессионалы. И сочетание индивидуальных особенностей течения болезни у конкретного, также неповторимого, больного с индивидуальными особенностями клинического мышления конкретного врача, вероятно, создает такое множество нюансов, которое невозможно учесть человеческому разуму, поэтому и возникают диагностические ошибки. К тому же диагностике может мешать тяжелое, порой бессознательное состояние больного или неадекватная оценка больным своих ощущений, и в этом случае вероятность ошибки возрастает еще больше. Наконец, могут быть какие-то привходящие факторы, влияющие на оценку клинической картины и на диагностику — ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Именно поэтому в медицине практикуются консилиумы врачей по поводу сложных заболеваний конкретных больных, и на этих консилиумах специалисты, обычно, по-разному оценивают клиническую картину и, если приходят к единому мнению, то, как правило, путем компромисса. Таким образом, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, вопрос заключается только в количестве таких расхождений. Обычно существует какой-то более или менее одинаковый процент расхождений диагнозов по большинству лечебных учреждений города или области, и он является критерием уровня лечебно-диагностической работы органов здравоохранения.
23
Вместе с тем причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть не только объективными, но и субъективными. О б ъ е к т и в н ы м и п р и ч и н а м и могут быть: краткость пребывания больного в стационаре (до 3 суток), тяжелое, в том числе бессознательное, состояние больного, что не позволяет выполнить необходимые диагностические исследования, трудность диагностики, например, в связи с редкостью заболевания. С у б ъ е к - т и в н ы м и п р и ч и н а м и диагностических ошибок является недостаточное обследование больного, несмотря на то, что для этого имелись все возможности, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологического исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта,
атакже неправильное построение и оформление диагноза. Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. Поэтому по характеру, причинам ошибок и их последствиям расхождения диагнозов делят на три категории, причем дополнительно учитываются расхождения по нозологии, т.е. по основному заболеванию, по локализации патологического процесса,
атакже по осложнению основного заболевания. Если установлено расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, то необходимо указать причину расхождения.
1-ю к а т е г о р и ю р а с х о ж д е н и я д и а г н о з о в ставят тогда, когда причиной расхождения диагнозов явились объективные причины — краткость пребывания больного в клинике (в течение 3 суток), а также тяжелое, иногда бессознательное, состояние больного, что затрудняло проведение диагностических исследований или делало их невозможным. Например, в клинику по скорой помощи поступил больной 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Клиническое обследование, в том числе пункция спинномозгового канала и консультация невропатолога, позволили заподозрить кровоизлияние
вголовной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соответствии с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффективными, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделение больной умер. На секции обнаружен рак легкого с метастазами
вголовной мозг и с кровоизлиянием в область метастаза. Налицо расхождение диагнозов. Но можно ли винить в этом врачей? Разумеется, нельзя. Они сделали все возможное, чтобы установить основное заболевание, но в сложных условиях в связи с тяжелым бессознательным состоянием больного смогли установить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиничес-
24
кую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов 1-й категории по нозологии, причины расхождения объективные — тяжесть состояния больного и краткость пребывания его в клинике.
2-я к а т е г о р и я р а с х о ж д е н и я д и а г н о з о в характеризует расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по объективным или субъективным причинам, когда диагностическая ошибка не привела к фатальному для больного исходу. Например,
вклинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на секции обнаружен рак фатерова соска. Имеет место расхождение диагнозов по локализации патологического процесса. Причину расхождения диагнозов нужно признать объективной, так как клиника при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни одинаковая, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни — и в том, и в другом случае он одинаков. Однако может быть другая ситуация: в клинику поступает больная 82 лет с диагнозом “подозрение на рак желудка”. При поступлении в клинику у нее исследовали кровь, мочу, сняли ЭКГ и установили наличие хронической ишемической болезни, сделали рентгеноскопию желудка, но четких данных за наличие опухоли не получили и решили через несколько дней повторить исследование, но не сделали этого. Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и больную практически больше не обследовали. На 60-й день пребывания
вклинике больная умерла, и ей был поставлен клинический диагноз “рак тела желудка, метастазы рака в печень”. На секции действительно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов, и, кроме того, обширный инфаркт миокарда стенки левого желудочка, 3-дневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания — рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний является расхождением диагнозов, так как каждое из конкурирующих заболеваний могло явиться причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, ей вряд ли можно было бы проводить радикальное оперативное лечение рака желудка — гастрэктомию, наложение пищеводно-кишечного анастомоза. А инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло оказаться эффективным, хотя утверждать это нельзя. Вместе с тем анализ истории болезни показал, что обходы лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что последние анализы и ЭКГ были сделаны 40 дней назад и с тех пор не повторялись, наконец, никто не заметил, что у больной появилась клиника инфаркта
25
миокарда, и поэтому не были проведены необходимые исследования, что и явилось причиной диагностической ошибки. Таким образом, имеет место 2-я категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения субъективная — недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Причина в халатном исполнении своих обязанностей врачами отделения, что, к сожалению, нередко встречаются в наших больницах, особенно когда речь идет о старых больных.
3-ю к а т е г о р и ю р а с х о ж д е н и я д и а г н о з о в приходится использовать тогда, когда диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Например, в клинике лежит больной с диагнозом интерстициальной пневмонии, но симптоматика заболевания в чем-то отличается от типичной для этого заболевания, проводимое лечение успеха не приносит. Приглашают консультанта-фтизиатра, который заподозрил туберкулез легких и назначил целый ряд диагностических исследований, в том числе кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты и томографическое исследование правого легкого. Однако лечащий врач выполнил только одну рекомендацию — направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. А остальные рекомендации вообще не выполнил, так как был занят другими делами, но продолжал проводить неэффективное лечение. Между тем больной через 3 нед после консультации фтизиатра быстро “отяжелел”
ивскоре умер. В клиническом диагнозе в качестве основного заболевания была поставлена “интерстициальная пневмония нижней
исредней долей правого легкого”. На секции обнаружена туберкулезная казеозная пневмония правого легкого, явившаяся причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, причем без объективных причин, привела к неправильному неэффективному лечению и к смерти больного. В то же время, если бы были выполнены рекомендации консультантафтизиатра, диагноз можно было бы поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы целенаправленно проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов 3-й категории, где неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки носит субъективный характер и стала возможной в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.
26