Общие изменения заключаются в поражении внутренних органов. Изменения сосудистой системы, в основном микроциркуляторного русла, характеризуется развитием распространенных альтеративноэкссудативных изменений с появлением очагов фибриноидного некроза в стенках сосудов. Это нередко приводит к образованию микроаневризм, разрыв которых, например, в головном мозге, обусловливает смертельное кровоизлияние, а тромбоз сосудов мозга — появление очагов размягчения ткани центральной нервной системы. Возникшие васкулиты яляются основой геморрагического синдрома — множественных петехиальных кровоизлияний в коже и подкожной клетчатке (пятна Джейнуэя), нередко с последующим развитием очагов некроза в слизистых и серозных оболочках, в конъюнктиве глаз (пятна Лукина—Либмана). В почках развивается иммунокомплексный диффузный гломерулонефрит, нередко сочетающийся с инфарктами почек и рубцами после них. Селезенка резко увеличена в размере, капсула ее напряжена, при разрезе — пульпа малинового цвета, дает обильный соскоб (септическая селезенка), часто в ней обнаруживаются инфаркты и рубцы после них. Циркулирующие иммунные комплексы нередко оседают на синовиальных оболочках, способствуя развитию артритов. Характерным признаком септического эндокардита являются также утолщения ногтевых фаланг пальцев рук — “барабанные палочки”. В паренхиматозных органах развиваются жировая и белковая дистрофия.
Хрониосепсис характеризуется наличием незаживающего гнойного очага. Возможность существования этой формы сепсиса до сих пор обсуждается. В начале 40-х гг. прошлого века во время Великой Отечественной войны И.В.Давыдовский, работавший в эвакогоспиталях, описал необычное и катастрофическое течение оскольчатых ранений крупных костей, осложнившихся нагноением. При этом молодые солдаты не выздоравливали, у них, несмотря на интенсивное лечение, наступало травматическое истощение, и они погибали через 9—10 мес после ранения от интоксикации или присоединившегося вторичного амилоидоза. И.В.Давыдовский считал, что причиной такого фатального течения ранений крупных костей являются многооскольчатые переломы, в результате чего образуются гнойные затеки, карманы, секвестры, в зоне ранения разможжены мышцы, и все это способствует нагноению. Гной, белковые подукты тканевого распада и токсины бактерий, располагающихся в ране, постоянно всасываются как лимфогенно, так и гематогенно, что вызывает длительную интоксикацию организма, постоянную лихорадку, огромную потерю белка, электролитов, ферментов. Это меняет реактив-
212
ность организма, в связи с чем нет адекватного образования грануляционной ткани, и не могут быть достаточными репаративные процессы. При этом развивается травматическое истощение, атрофия внутренних органов, в том числе желез эндокринной системы, серозное межуточное воспаление печени, почек, кишечника, нередко двусторонняя пневмония, сочетающиеся с выраженной жировой дистрофией паренхиматозных органов. Селезенка и лимфатические узлы увеличены незначительно. Возникает замкнутый круг, развивается кахексия и наступает смерть. Представляя себе таким образом патогенез и танатогенез этого страдания, И.В.Давыдовский назвал его гнойно-резорбтивной лихорадкой. Тогда, в 1944 г., многие хирурги
иинфекционисты не соглашались с И.В.Давыдовским и рассматривали это страдание как хронически текущий сепсис с массивным септическим очагом в области ранения. И.В.Давыдовский же не видел в гнойно-резорбтивной лихорадке тех особенностей, которые характеризуют ответ организма при сепсисе, в первую очередь своеобразную гиперергию, и связывал угнетение иммунного ответа
иреактивности организма с постоянной выраженной интоксикацией, угнетающей все защитные системы раненого. Последующий опыт лечения гнойно-резорбтивной лихорадки показал, что своевременно сделанная ампутация и ликвидация гнойного очага в сочетании с современными метадами лекарственой терапии резко снижают летальность при этом заболевании, в то время как при сепсисе даже ликвидация септического очага часто не оказывает влияния на его течение. Кроме того, как уже указывалось, при сепсисе выраженность общих симптомов и температурной реакции может не соответствовать степени изменений в очаге гнойного воспаления, чего нет при гнойно-резорбтивной лихорадке.
Таким образом, И.В.Давыдовский был прав, и в настоящее время большинство хирургов и инфекционистов считают, что гнойнорезорбтивная лихорадка — самостоятельное заболевание, но вместе с тем она может быть этапом на пути развития хирургического сепсиса. Очевидно, с такой трактовкой надо согласиться и патологоанатомам. Тогда возникает вопрос — что же следует отнести к хрониосепсису? Ответ остается один — хронически течет лишь sepsis lenta, то есть бактериальный септический эндокардит.
Сепсис вегда привлекал к себе самое пристальное внимание различных специалистов в силу своего непредсказуемого возникновения, тяжелого состояния больных, преимущественно быстрого течения и нередко летальных исходов, которые характеризуют это страдание. Поэтому постоянно совершенствуются подходы к лечению
213
сепсиса и методы его терапии, которые позволили снизить его опасность, одновременно вызвав терапевтический патоморфоз. Особенно ярко проявляется патоморфоз септикопиемии и бактериального септического эндокардита. Широкое применение антибиотиков, действие которых направлено против тех возбудителей, которые локализуются в септическом очаге на створках клапанов сердца, использование препаратов, стимулирующих иммунный ответ организма, нормализация электролитного обмена и ферментных нарушений, постоянный контроль возникающих изменений резко изменили клинику и морфологию этого вида сепсиса. Удается довольно быстро ликвидировать септический очаг на клапанах, хотя при этом резко усиливаются их склеротические изменения и стимулируется организация тромботических наложений. После ликвидации септических изменений на первое место в клинике выходит борьба с пороками сердца и с нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью. Септикопиемия в настоящее время чаще приобретает пролонгированное волнообразное течение, при рецидивах процесса уменьшается количество гнойных метастазов, вокруг абсцессов образуется соединительнотканная капсула, а сами абсцессы подвергаются организации. Значительно реже васкулиты носят альтеративно-экссудатив- ный характер, чаще преобладает хронический продуктивный васкулит, что сравнительно быстро ведет к склерозу и облитерации просветов сосудов. Таким образом, снизив остроту и катастрофичность сепсиса, современные методы лечения и его терапевтический патоморфоз породили другую группу патологических процессов, развивающихся у больного и требующих специальной терапии.
Суммируя изложенное, можно сказать, что сепсис — это необычное инфекционное заболевание, особенность которого заключается в своеобразной, преимущественно гиперергической реакции иммунной системы на микробный токсин любого происхождения. При этом прогрессирующая интоксикация повреждает иммунную, эндокринную и другие системы организма, что снижает его резистентность, как специфическую, так и неспецифическую. Этим обусловлены тяжесть течения и исходы сепсиса.
Кроме того, следует отметить, что до настоящего времени в проблеме сепсиса остается много неясных и открытых вопросов, имеющих принципиальное значение, которые еще ждут своего решения.
Оснащение лекции
Макропрепараты: шоковое легкое, септический эндометрит, гнойный тромбофлебит, эмболический гнойный нефрит, абсцессы мозга,
214
абсцесс миокарда, абсцесс легкого, острый гнойный септический эндокардит, септический полипозно-язвенный бородавчатый эндокардит, перфорация створки клапана при септическом эндокардите.
Микропрепараты: интерстициальный гепатит, септический эндометрит, диффузный гломерулонефрит, межуточный миокардит, интерстициальный нефрит, фибриноидный некроз стенки сосуда.
Лекция № 21
ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез (от лат. tuberculum — бугорок) — инфекционное заболевание человека и животных с наклонностью к хроническому рецидивирующему течению. Туберкулез распространен повсеместно (убиквитарная инфекция). В настоящее время микобактерия убивает больше людей, чем любой другой возбудитель инфекции.
З а б о л е в а е м о с т ь и с м е р т н о с т ь . По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 8—10 млн новых случаев заболевания. Полагают, что инфицировано около 1/3 населения Земли, причем в развитых странах 80% инфицированных старше 50 лет, а в развивающихся — 75% случаев регистрируется у лиц трудоспособного возраста (15—50 лет). Ежегодно от разных форм туберкулеза умирают более 3 млн человек, что составляет около 6% всех причин смерти. В развивающихся странах смертельные случаи, связанные с туберкулезом, составляют 25% от числа летальных исходов, которые можно было бы предупредить. Это самая частая причина смерти, вызванная инфицированием одним возбудителем. В странах Запада пик заболеваемости приходился на 1800-е—1900-е гг., затем заболеваемость и смертность неуклонно снижались. Внедрение в лечебную практику эффективных антибиотиков, более равномерное географическое распределение населения, наконец, повсеместная профилактическая вакцинация новорожденных с помощью БЦЖ — все это привело к значительному снижению заболеваемости туберкулезом в наиболее развитых странах [БЦЖ (BCG) — от “бациллы Кальметта—Герена” — вакцинного штамма возбудителя со сниженной вирулентностью]. Однако в 1984 г. болезнь вновь активизировалась, что связано с появлением и ростом ВИЧ-инфицированных пациентов и ростом лекарственно устойчивых штаммов.
Туберкулез процветает там, где есть нищета, скученность, низкий уровень образования, хронические заболевания. Подвержены ему также пожилые люди со сниженными защитными силами организма. Некоторые заболевания и состояния повышают риск развития
215
туберкулеза: сахарный диабет, болезнь Ходжкина, хронические заболевания легких (особенно силикоз), хроническая почечная недостаточность, мальабсорбция, алкоголизм, иммуносупрессия. Одно из важнейших предрасполагающих состояний — инфицирование ВИЧ. Перечисленные болезни повышают риск появления туберкулеза
всвязи с тем, что при них нарушается способность организма формировать и поддерживать опосредованный Т-клетками иммунитет, направленный против инфекционных агентов. У лиц с ВИЧ крайне высок риск и реактивации, и повторного заражения туберкулезом с быстрым прогрессированием заболевания.
Особую проблему составляет лекарственно устойчивый туберкулез. По данным ВОЗ, среди впервые выявленных больных около 9,9% штаммов микобактерии устойчивы хотя бы к одному химиопрепарату. Среди больных, получавших ранее лечение в течение 1 мес и более, устойчивость к антибиотикам опредялась в 5,3—100%, из них полирезистентность (одновременная устойчивость возбудителя к нескольким препаратам) — в 0—54%. К развитию вторичной резистентности приводят спонтанные мутации бактерии, неадекватное назначение препаратов, несоблюдение больными лечебного режима. Большая часть полирезистентного туберкулеза выявляется
вместах совместного пребывания большого количества людей (больницы, исправительные учреждения). Резистентные микобактерии обусловливают 80% смертей ВИЧ-инфицированных пациентов и 50% — в случае заражения людей без иммунодефицита.
ВРоссии туберкулез также становится угрожающей медикосоциальной проблемой. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза медленно снижались до начала 90-х гг. и значительно изменились в худшую сторону в последнее десятилетие. Главными причинами такого ухудшения можно считать глубокий экономический спад, ухудшение экологической обстановки, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, увеличение преступности, снижение жизненного уровня и ухудшение состояния здоровья населения, лишение людей социальных гарантий, распространение ВИЧ-инфек- ции, демографические изменения. Сохраняется большой резервуар инфекции среди населения (ежегодно выявляется до 60 тыс. инфицированных больных, в течение года один больной может инфицировать 5—10 человек) при наличии высокой лекарственной устойчивости микобактерии (первичная устойчивость у 30—50% больных к 1 препарату; у 17—45% — к 2 и более), снижении эффективности лечения и плохом выполнении программ по борьбе с туберкулезом.
216