Именно такая гиперергия, как особая форма реактивности организма, создает еще одну особенность сепсиса — вне зависимости от его разновидности и характера возбудителя клиника заболевания однозначна: септическая лихорадка с гектическими размахами температуры и потрясающими ознобами, профузные поты, тахикардия и гипотония, выраженная токсемия, на что указывают развивающаяся анемия, гемолиз эритроцитов с развитием надпеченочной желтухи
— частого синдрома сепсиса, угнетение центральной нервной системы. Такая однозначная клиника при этом страдании, не зависящая от характера возбудителя, еще раз указывает на то, что сепсис — это проблема макроорганизма, его своеобразной реактивности.
3 - я о с о б е н н о с т ь с е п с и с а — и м м у н о л о г и ч е с к а я . При сепсисе нет выраженного иммунитета. Все другие инфекции характеризуются четкой цикличностью течения процесса, связанной с иммунитетом. Стадии инкубации и продромов отражают становление иммунитета, в стадии разгара болезни иммунитет уже достаточно выражен, и он обусловливает развитие репарации
иокончание болезни. При сепсисе нет иммунитета, поэтому нет
ицикличности течения, что опять-таки отличает и выделяет сепсис из всех других инфекционных заболеваний. Из-за отсутствия иммунитета при сепсисе резко затруднена репарация поврежденных тканей, в связи с чем болезнь либо заканчивается смертью, либо выздоровление протекает достаточно долго.
После излечения от сепсиса иммунитет не возникает. Сочетание этих особенностей определяет и характер течения
заболевания. Имеются 4 формы течения сепсиса — молниеносная, острая, подострая, хроническая, иногда наблюдается и рецидивирующий сепсис, обычно как проявление терапевтического патоморфоза этого страдания. Эти клинико-морфологические особенности помогают понять всю тяжесть сепсиса. С одной стороны, развиваются местные гиперергические реакции, с другой стороны, невозможность локализовать инфекцию.
Все эти особенности сепсиса трудно понять, если считать, что они связаны в основном с реакцией организма на инфекционный возбудитель. Но они объяснимы, если исходить из того, что особой реактивностью организм отвечает не на микроб, а на токсины любых микробов или грибков. Становится понятным, почему сепсис не заразен, ибо заразительность передается самим инфектом, а не его токсином, понятно, почему сепсис полиэтиологичен, то есть может быть вызван любым микроорганизмом. Токсины обладают способностью быстро и резко изменять гомеостаз организма в целом и его
202
органов (местный гомеостаз), вначале имитируя сигналы естественных регуляторов гомеостаза, а затем блокируя эту регуляцию. При этом очень чувствительны к токсинам печень и ретикулоэндотелиальная система, поэтому интоксикация снижает их детоксицирующую функцию, что способствует прогрессирущему усугублению повреждающего действия токсинов. Но особенно важно то, что токсины довольно быстро угнетают иммунную систему, а также способны изменять адекватность ее ответа на раздражение, то есть способны извращать ее функцию. Вероятно, это связано с нарушением реакции иммунной системы на антигенную стимуляцию, которая вначале запаздывает из-за полома восприятия сигнала об антигенной структуре токсинов, а потом уже оказывается недостаточной в силу угнетения токсинами самой иммунной системы при быстро нарастающей интоксикации. Примерно такая же ситуация складывается при чуме, которая течет также катастрофически, в связи с чем чуму и рассматривают как сепсис с геморрагиями (см. лекцию № 19).
Не исключено, что какие-то детали механизма извращения иммунного ответа на токсин могут быть и несколько иными, однако изменение участия иммунной системы в инфекционом процессе при сепсисе трудно не заметить. Еще И.В.Давыдовский считал, что только “прорыв иммунитета” или недостаточность его созревания в индивидуальной жизни человека могут породить такую древнюю
ипримитивную форму общей реакции, какой является сепсис. Этот “прорыв иммунитета”, эта извращенная и недостаточная реакция иммунокомпетентной системы проявляется и в том, что увеличение лимфатических узлов происходит не за счет гиперплазии и плазматизации лимфоидной ткани, как при других инфекциях, а в результате ее миелоидной метаплазии. На снижение роли иммунной системы указывает и отсутствие отграничения очагов гнойного воспаления от окружающей ткани. Под влиянием интоксикации падают фагоцитарная и бактерицидная активность лейкоцитов и сыворотки крови, нарушается опсонизация, в крови появляются и нарастают ингибиторы хемотаксиса. Интоксикация, как известно, угнетает кроветворение и, очевидно, поэтому при сепсисе снижается продукция моноцитов в костном мозге и падает фагоцитарная, а следовательно,
иантигенпредставляющая функция макрофагов. Кроме того, падение макрофагальной активности угнетает стимуляцию лимфоцитов, что способствует развитию иммунодефицита, наблюдающегося при сепсисе, а также приводит к угнетению хемотаксиса лейкоцитов. Следствием всех этих нарушений должен быть “полом” информации иммунокомпетентной системы об антигенных детерминантах
203
возбудителя. Таким образом, все отмеченные особенности этого заболевания могут быть результатом извращения, а затем и угнетения функций иммунокомпетентной системы при прогрессирующей интоксикации. При этом особенно важно подчеркнуть, что этот необычный ответ иммунной системы на интоксикацию обусловлен индивидуальными особенностями конкретного человека, прежде всего особенностями его реактивности и тех систем, которые ее обеспечивают. Поэтому среди больных, находящихся в одинаковых условиях или получающих одинаковую терапию, сепсис развивается лишь у отдельных пациентов и при этом, как правило, в виде резкого изменения состояния больного, что, очевидно, отражает остро возникший “полом” в системе защиты организма. Высказанная гипотеза о ведущей роли именно интоксикации, а не микроорганизма в изменении и извращении реактивности макроорганизма при сепсисе, еще требует проверки, однако лишь она позволяет объяснить те особенности сепсиса, которые отличают его от всех других инфекционных болезней.
Разумеется, отдавая приоретет в патогенезе сепсиса интоксикации, нельзя игнорировать значение самих микроорганизмов. Однако их влияние не оказывает радикального воздействия на течение заболевания. Так, установлено, что, например, сепсис, вызванный грамположительной флорой, чаще сопровождается возникновением метастатических гнойных очагов и относительно редко приводит к токсико-инфекционному шоку, в то время как при грамотрицательной инфекции значительно сильнее выражена интоксикация, и в 4—5 раз чаще развивается токсико-инфекционный шок. Однако эти особенности не меняют общих механизмов, определяющих клинику и морфологию сепсиса.
Патологоанатомическая картина при сепсисе также относительно трафаретна, причем это прежде всего морфология интоксикации: угнетение кроветворения, анемия, жировая и белковая дистрофия паренхиматозных органов, васкулиты с очагами фибриноидного некроза стенок сосудов, возможным появлением сыпи, иногда периваскулярных кровоизлияний, особенно в слизистых оболочках, периваскулярные и перицеллюлярные отеки. Чем острее течет сепсис, тем более выражен геморрагический синдром. Как реакция на интоксикацию развивается межуточное воспаление паренхиматозных органов — серозный интерстициальный миокардит, серозный гепатит, интерстициальный нефрит и т.д. Реакция ретикулоэндотелиальной системы связана с появлением “большой септической селезенки”, дряблой, с выраженным лейкоцитозом, дающей обильный соскоб
204
пульпы, гиперплазией, хотя и относительно небольшой, лимфатических узлов, лимфоидного аппарата кишечника со скоплением
влимфоидной ткани нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов, умеренной пролиферацией плазматических клеток. Характерна миелоидная метаплазия лимфатических узлов. Отмечается угнетение лимфоидного аппарата и аплазия ретикулоэпителиальных элементов вилочковой железы.
Таким образом, морфологические изменения при сепсисе складываются из 3-х основных процессов: воспалительных, дистрофических и гиперпластических. При этом все они отражают как высокую интоксикацию, так и своеобразную гиперергическую реакцию, развивающуюся при сепсисе. Причем ее морфологическое своеобразие заключается прежде всего в умеренной пролиферации лимфоцитов, особенно Т-системы, и нейтрофильной инфильтрации селезенки и лимфатических узлов.
Вместе с тем, как и при всяком инфекционнном заболевании, при сепсисе имеются местные и общие изменения. Обычно где-то
ворганизме локализуется очаг гнойного воспаления, в котором нет ничего специфического. Этот очаг, “рождающий” сепсис, называется септическим очагом. Он является аналогом первичного аффекта, возникающего при других инфекциях. Наличие септического очага
всочетании с регионарным лимфаденитом по существу соответствует инфекционному комплексу, что роднит сепсис с другими инфекционными болезнями. Однако благодаря скоплениям нейтрофильных лейкоцитов, довольно быстро наступает гнойное расплавление лимфатических узлов и лимфогенное распространение инфекции. Но еще более важное значение имеет гематогенное распространение микробов, так как при сепсисе вблизи септического очага часто возникает септический тромбофлебит. В составе тромбов также много лейкоцитов, содержащих бактерии, многие из которых сохраняют жизнеспособность из-за снижения бактерицидной активности нейтрофилов. Агглютинация в тромбе лейкоцитов приводит к высвобождению фагоцитированных ими, но еще живых микробов, и происходит гнойное расплавление тромба. Возникают бактериальная эмболия и тромбоэмболия с развитием во внутренних органах абсцессов и инфарктов. Происходит гематогенная генерализация инфекции.
Как и при всех инфекционных заболеваниях, при сепсисе имеются входные ворота. При этом в большинстве случаев септический очаг локализуется во входных воротах и в зависимости от этого различают 9 видов сепсиса:
205
1.Терапевтический, или параинфекционный. О терапевтическом сепсисе говорят, когда он развился в ходе или после других инфекций или неинфекционных болезней. Например, больной страдал крупозной пневмонией, и в динамике этого заболевания возник пневмококковый сепсис.
2.Хирургический, или раневой (в том числе послеоперационный), сепсис, когда входными воротами является рана, особенно после удаления гнойного очага. К этой группе относят и своеобразный ожоговый сепсис.
3.Маточный, или гинекологический, сепсис, источник которого расположен в матке или в ее придатках.
4.Пупочный сепсис, при котором источник сепсиса локализуется
вобласти культи пуповины.
5.Тонзилогенный, при котором септический очаг располагается
вминдалинах или вообще в полости рта (прежде всего гнойные ангины, заглоточные абсцессы и т.п.).
6.Одонтогенный сепсис, связанный с кариесом зубов, особенно осложнившимся флегмоной.
7.Отогенный сепсис, возникающий при остром или хроническом гнойном отите.
8.Урогенный сепсис, при котором септический очаг располагается в почках или в мочевых путях.
9.Криптогенный сепсис, который характеризуется клиникой и морфологией сепсиса, но при этом ни его источник, ни входные ворота неизвестны. Следует заметить, что септический очаг иногда может локализоваться далеко от входных ворот.
В зависимости от выраженности и своеобразия аллергии, соотношения местных и общих изменений, наличия или отсутствия гноя, а также длительности течения заболевания выделяют несколько видов сепсиса, каждый из которых является нозологией. Следует заметить, что не все специалисты, особенно хирурги, считают сепсис самостоятельным заболеванием, рассматривая его как осложнение других болезней. Однако при сепсисе то заболевание, которое предшествовало развитию септического состояния, уходит на второй план, так как возникает качественно иное состояние больного, которое определяется именно сепсисом, развивается по его закономерностям, и исход болезни зависит уже не от предшествующего заболевания, а от сепсиса. Поэтому большинство специалистов считает сепсис самостоятельной нозологической формой. Выделяют следующие виды сепсиса: септицемия; септикопиемия; бактериальный (септический) эндокарит; хронический сепсис.
206