ком инфекции только при эпидемическом сыпном тифе и волынской лихорадке. Все остальные риккетсиозы являются эндемическими инфекциями и встречаются только в их природных резервуарах (районах энзоотий).
Возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор первым наблюдал в 1909 г. в крови больных и в клещах-переносчиках американский микробиолог Риккетс (1871—1910), именем которого впоследствии и был назван возбудитель. В 1913 г. чешский микробиолог Провацек (1875—1915) описал аналогичные организмы у вшей, питавшихся кровью больных сыпным тифом. Оба ученых заразились сыпным тифом и умерли. В 1916 г. бразильский ученый да Роха Лима (1879—1956), переболев сыпным тифом, продолжил исследования, изучил и описал большую группу риккетсий. Он является основоположником современного учения о риккетсиозах. В настоящее время описано более 30 видов риккетсий, патогенных для человека и некоторых животных.
Семейство Rickettsiaceae представлено небольшими грамотрицательными плеоморфными (палочки, кокки, диплококки) микроорганизмами. Семейство разделено на 3 трибы — Rickettsieae, Ehrlichieae и Wolbachieae. Систематическое положение многих видов остается спорным. Подавляющее большинство патогенных для человека риккетсий входит в состав первой трибы, включающей роды: Rickettsia, Rochalimea и Coxiella.
Патогенез всех риккетсиозов (за исключением Q-лихорадки) имеет общие черты. И н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д (7—10 сут) начинается с момента проникновения возбудителя в организм (при укусе переносчика или заносе инфицированных фекалий в ранку). Возбудитель активно размножается в эндотелии прилежащих к входным воротам капилляров — это стадия раннего размножения. В месте укуса в течение первых нескольких суток развивается реакция ГЗТ, которая иногда сопровождается регионарной лимфаденопатией. После накопления критической массы риккетсий в первичном очаге происходит разрушение эндотелия и диссеминация возбудителя по кровотоку. В это время риккетсии спонтанно поглощаются макрофагами крови. Однако неопсонизированные риккетсии способны к эндоцитобиозу: они вырабатывают фосфолипазы, разрушающие фагосомы макрофагов, и ускользают от уничтожения. В результате этого возможно развитие лимфаденитов, индуцированных макрофагами.
Заболевание определяется гематогенной диссеминаций возбудителя, поражением эндотелия сосудов, где (в ядрах и цитоплазме) происходит активное размножение риккетсий. Пораженные клетки
237
содержат возбудителя в виде телец включений (клетки Музера). Повреждение эндотелия приводит к развитию васкулитов с образованием периваскулярных мононуклеарных инфильтратов. По мере вовлечения сосудов новых областей поражение приобретает генерализованный характер, что сопровождается пятнисто-папулезной сыпью на коже, диссеминированным тромбозом сосудов с ишемическими и некротическими повреждениями тканей и органов. Поражение эндотелия приводит к повышению проницаемости сосудов, появлению отеков, кровоизлияний, недостаточности прессорных систем. Повреждение эндотелиоцитов активирует свертывающую систему крови с возможным развитием ДВС-синдрома. Смерть в большинстве случаев наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности либо от поражения центральной нервной системы.
Эпидемический сыпной тиф (thyphus exanthematicus). Относится к антропонозным риккетсиозам, передается вшами, характеризуется генерализованным тромбоваскулитом мелких сосудов и проявляется выраженной интоксикацией, менингоэнцефалитом, гепатоспленомегалией и полиморфной розеолезно-петехиальной кожной сыпью (экзантемой). Заболевание чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. Отмечается некоторое преобладание мужчин по сравнению с женщинами.
Болезнь Брилла — повторный (рецидивный, спорадический) сыпной тиф, возникающий у людей, перенесших в прошлом сыпной тиф, в организме которых сохранились риккетсии.
Этиология. Возбудителем эпидемического сыпного тифа являются риккетсии Провацека (R. prowazekii).
Эпидемиология. Источник заболевания и резервуар риккетсий — больной человек, эпидемическую опасность представляет, с последних 2 — 3 дней инкубационного периода и до 7 — 8 сут после нормализации температуры тела. Переносчик возбудителя — платяная (иногда головная) вошь. При кровососании в пищеварительную систему вши вместе с кровью больного попадают риккетсии, которые, размножившись в эпителии кишечной трубки, уже через 4 дня выделяются с фекалиями вшей. С этого момента вши становятся заразными и при смене хозяина способны инфицировать здорового человека, выделяя рядом с ранкой от укуса фекалии, содержащие возбудитель. Расчесывая зудящее место, человек втирает в ранку фекалии вши с риккетсиями. Таким образом реализуется трансмиссивный путь заражения сыпным тифом. Ворота инфекции — мелкие повреждения кожи (чаще расчесы и ранки от укусов вшей). Характерно сезонное увеличение заболеваемости в зимне-весенний период.
238
В настоящее время болезнь регистрируют в основном в развивающихся странах Африки, Азии, Южной и Центральной Америки.
Патогенез. Риккетсии обладают тропизмом к эндотелию сосудов. Они связываются с холестеринсодержащими рецепторами, поглощаются клеткой путем эндоцитоза, попадают в фаголизосомы и цитозоль с последующим размножением и разрушением клетки-хозяина. При этом выделяются эндотоксин и слабые токсические субстанции, которые активируют калликреин и кинины, вызывая местное свертывание крови. Риккетсиемия и деструктивно-пролиферативный тромбоваскулит сосудов микроциркуляторного русла с развитием вокруг поврежденных сосудов сыпнотифозных гранулем приводят к разнообразным клиническим симптомам. Как правило, поражаются центральная и периферическая нервная система, кожа, сердечно-сосудис- тая система, эндокринные железы. Риккетсии циркулируют в крови весь лихорадочный период заболевания и могут длительно сохраняться в организме в латентном состоянии в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Антителозависимый и клеточный варианты иммунитета могут предотвратить реинфекцию риккетсиями, но не предохраняют от реактивации тифа через много лет в виде болезни Брилла—Цинссера. Активация латентной инфекции после воздействия каких-либо факторов, ослабляющих иммунитет, приводит к рецидиву сыпного тифа — болезни Брилла, при которой риккетсии вновь поступают в кровь, повреждают эндотелий, определяя морфологию и клинику заболевания. Течение болезни значительно легче. При наличии завшивленности в окружении больного спорадическим сыпным тифом возможна вспышка эпидемического сыпного тифа.
Клиническая картина. И н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д продолжается от 7 до 21 дня (чаще 12—14 сут). Заболевание начинается остро и проявляется ознобом, снижением аппетита, сильной головной болью, повышением температуры тела до 38,5—39,0°С, которая не снижается до 8—14-го дня болезни (у нелеченных больных). С первых дней лихорадочного периода заболевания появляются головная боль, бессонница, возбуждение, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям. Отмечается гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, конъюнктивы и инъекция сосудов склер (красные глаза на красном лице). На третий день болезни на переходной складке конъюнктивы могут быть обнаружены кровоизлияния — багрово-синеватые пятна Киари—Авцына, на слизистой оболочке мягкого неба и язычка — петехии (энантема Розенберга), последние выявляются у 90% больных. Появляются симптомы поражения черепных нервов. С 3—4-го дня болезни увеличиваются
239
печень и селезенка. На 4—6-й день на туловище (преимущественно боковых поверхностях) и конечностях появляется полиморфная розео- лезно-петехиальная сыпь. Розеолы варьируют по размерам (от 0,2 до 0,5 см), форме, интенсивности окраски. Лицо, ладони и подошвы обычно свободны от сыпи. Могут наблюдаться петехии, расположенные как в центре розеол (вторичные), так и отдельно от них (первичные). Розеолы разрешаются через 3—5 дней, а петехии — через 7—8. В период высыпаний состояние больного ухудшается: головная боль усиливается и принимает распирающий пульсирующий характер. Могут возникать слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации, бред устрашающего содержания. Нарушается сознание, появляются очаговые (бульбарные) и общемозговые (менингеальные) симптомы.
Почти у всех больных с 4—6-х сут выявляют увеличение печени, а у 50—60% — и селезенки.
Распространенные васкулиты в сочетании с расстройствами иннервации понижают устойчивость тканей, у больных быстро образуются некрозы и пролежни. Поражение центральной и периферической (симпатической) нервной системы, миокарда и надпочечников приводит к выраженной гипотонии и даже к летальному исходу от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.
Длительность болезни зависит от ее тяжести. При благоприятном течении температура тела нормализуется к 8—14-му дню болезни. Период реконвалесценции длительный, способность к умственному труду восстанавливается постепенно. При антибиотикотерапии возможно сокращение лихорадочного периода до 24—48 ч, что облегчает течение заболевания.
Патологическая анатомия. При вскрытии трупов умерших от сыпного тифа патогномоничных (характерных) признаков выявить не удается, и диагноз может быть только предположительным. Основные изменения выявляются только при микроскопическом исследовании органов.
Во время аутопсии в пользу сыпного тифа будут свидетельствовать: следы сыпи на коже и конъюнктиве; полнокровие сосудов головного мозга; тусклые мягкие мозговые оболочки на выпуклых частях полушарий (серозный менингит); спленомегалия (масса селезенки может достигать 300—500 г), причем ткань селезенки мягкая, полнокровная, дает небольшой соскоб пульпы; пролежни.
При микроскопическом исследовании выявляются признаки характерного для заболевания поражения сосудов микроциркуляторного русла — сыпнотифозного васкулита. Спектр поражения достаточно широк и включает: набухание, деструкцию и слущивание
240
эндотелия с формированием тромбов (пристеночных или обтурирующих); пролиферацию эндотелия и клеток адвентиции; появление воспалительной инфильтрации (лимфоциты, макрофаги, единичные нейтрофилы); повреждение стенок сосудов вплоть до фибриноидного некроза. Перечисленные изменения могут быть выражены
вразной степени и разных сочетаниях. В зависимости от этого выделяют следующие виды сыпнотифозного васкулита: бородавчатый, эндоваскулит, пролиферативный и некротический. Если наблюдается весь комплекс сосудистых изменений, говорят о деструктивнопролиферативном эндотромбоваскулите.
Воспалительная инфильтрация стенки сосуда имеет очаговый характер, при этом формируются округлые компактные клеточные узелки — гранулемы. Гранулемы были впервые обнаружены у больного сыпным тифом в центральной нервной системе и описаны Л.В.Поповым в 1875 г. Сыпнотифозные гранулемы обнаруживаются во всех тканях, за исключением органов ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг). В образовании гранулем принимают участие эндо- и перителий капилляров, адвентициальные клетки артериол и венул, окружающие сосуд лимфоциты, единичные нейтрофилы. В центре сформированной гранулемы просвет сосуда распознается с трудом или совсем не определяется среди клеток.
Вцентральной и периферической нервной системе строение гранулем имеет некоторые особенности: они окружены широкой зоной пролиферирующих клеток микроглии. В головном мозге сыпнотифозные гранулемы появляются обычно на второй неделе заболевания и существуют около четырех недель. Они обнаруживаются
вмосту и ножках мозга, подкорковых узлах, продолговатом мозге (чаще на уровне нижних олив), задней доле гипофиза. В белом веществе полушарий узелки отсутствуют. Помимо гранулем в головном мозге отмечается полнокровие сосудов, стазы, периваскулярные (перивенозные) муфты из плазматических клеток, очаговая пролиферация глии. Дистрофические изменения нейронов умеренные. Таким образом, в головном мозге развивается энцефалит, который часто сочетается с серозным менингитом (см. выше). В симпатической нервной системе формируются воспалительные изменения, как гранулематозные, так и с образованием лимфоидноклеточных инфильтратов, полнокровие, дистрофические изменения нейронов, т.е., развивается сыпнотифозный ганглионит. Воспалительные изменения обнаруживаются и в периферической нервной системе, где развиваются невриты.
241