Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

его. Риск развития язвенной болезни варьирует в зависимости от степени и распространенности воспаления и атрофии слизистой оболочки желудка. Гастрит в зависимости от его топографии и выраженности может как увеличивать, так и уменьшать риск возникновения язвенной болезни: наибольшая вероятность развития язвенной болезни имеется у пациентов, страдающих хроническим антральным гастритом в сочетании с бульбитом при отсутствии атрофии в теле желудка, в то время как хронический фундальный гастрит с атрофией снижает риск возникновения язвенной болезни.

Этиология. Со времен начала изучения проблемы язвенной болезни существовало множество теорий ее этиологии. Впервые она была описана Ж.Крювелье, который придерживался воспалительной теории болезни. К числу старых теорий следует отнести сосудистую (ее предлагал Вирхов), пептическую (Ригель) , механическую, предложенную Ашоффом, связывающим возникновение язвы прежде всего с механическим повреждением слизистой оболочки желудка на пищевой дорожке (Speise strasse), инфекционyю (Леберт). Бергман выдвинул наследственно-конституциональную теорию. Долгое время господствующей и по сути единственной (во всяком случае, в отечественной медицине) являлась кортико-висцеральная теория Быкова—Курцина. Согласно этой теории основное значение в развитии язвенной болезни придается стрессовым ситуациям, психоэмоциональному перенапряжению, которые ведут к дезинтеграции тех функций коры головного мозга, которые регулируют секрецию и моторику гастродуоденальной системы; и те же процессы дезинтеграции могут развиваться в коре головного мозга при поступлении импульсов из внутренних органов при возникновении в них патологических процессов.

Все вышеперечисленные теории имеют в настоящее время лишь исторический интерес. Тем не менее появились новые теории — теория нарушения слизеобразования, теория дуоденогастрального рефлюкса желчи, очень интересная и логически обоснованная иммунологическая теория, а также теория нейро-эндокринных сдвигов. Нарушение слизистого барьера при язвенной болезни послужило отправной точкой для создания теории обратной диффузии водородных ионов. Слизистый барьер, как известно, состоит из трех звеньев (линий защиты): собственно слизи, а точнее муцина с его сиаловыми кислотами, исключительно устойчивыми к протеолитическому действию пепсина и трипсина, эпителия с его мембранами и субэпителиальных структур. Сохранный слизистый барьер, который поддерживает определенный градиент рН между слизистой оболочкой

18

ипросветом желудка, способен связывать соляную кислоту, адсорбировать пепсин и ингибировать пептическое переваривание. При повреждении любого звена этого барьера значительно увеличивается обратная диффузия водородных ионов в слизистую оболочку. При этом нарушается кровоток, повышается сосудистая проницаемость, происходит активация калликреин-кининовой системы, высвобождаются продукты перекисного окисления липидов, повреждаются лизосомальные структуры клеток, т.е. начинаются трофические расстройства.

Таким образом, хотя все вышеперечисленные теории кажутся достаточно обоснованными и каждая содержит рациональное зерно, ни одна из них не может полностью объяснить причины возникновения болезни. Однако каждая из них в той или иной степени является составной частью общей схемы патогенеза язвенной болезни.

Открытие 20 лет тому назад пилорического хеликобактера заставило пересмотреть взгляды на теорию язвенной болезни. Выявление этого микроорганизма при язвенной болезни неизбежно вызвало попытки связать возникновение болезни именно с Нр. Оказалось, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Нр обнаруживают у всех больных, т.е. в 100%, а при язвенной болезни желудка — в 75—85%. Мало того, при язвенной болезни, независимо от локализации пептической язвы, всегда имеет место хронический гастрит. Установление доказанной этиологической роли бактерии для этого заболевания заставило на качественно новом уровне вернуться к ”гастритической” концепции возникновения язвенной болезни. Воспалительные и дисрегенераторные изменения слизистой оболочки, составляющие сущность хронического гастрита, снижают ее резистентность к воздействию факторов пептической агрессии

испособствуют образованию язвы. Установлено, что наличие антрального гастрита десятикратно увеличивает риск развития язвенной болезни. При выраженном атрофическом гастрите риск язвообразования увеличивается в 20—30 раз.

Геном Нр содержит 1600 генов, 10% которых жизненно необходимы бактерии. При этом продукты генов, кодирующих cag A, vac A, ice A, bab A и уреазу, активно связаны с воспалительными изменениями. Установлено, что штаммы I типа, обладающие наибольшей цитолитической активностью, чаще всего обнаруживаются при язвенной болезни. Наличие островка патогенности в геноме бактерии, маркером которого является Сag, связано с более выраженным воспалением. Любой фактор, усиливающий воспаление, увеличивает риск возникновения язвенной болезни.

19

Важнейшим достижением изучения роли Нр в патогенезе язвенной болезни следует признать обнаружение влияния бактерии на желудочную секрецию. Кроме прямого влияния на регуляцию секреции Нр оказывает и опосредованное влияние через вызванный бактерией хронический гастрит. Образующийся под влиянием уреазы аммиак способствует увеличению рН слизистого слоя эпителия желудка, вмешиваясь, таким образом, в физиологический механизм отрицательной обратной связи между секрецией гастрина и соляной кислоты. Развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки связано с несколькими чрезвычайно важными факторами: во-первых, это гиперсекреция соляной кислоты, в том числе наследственно обусловленная, приводящая к желудочной метаплазии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; во-вторых, это миграция инфекции Нр с током слизи из желудка в двенадцатиперстную кишку

споследующим заселением.

В90-х гг. многие исследователи из разных стран показали, что гипергастринемия у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки взаимосвязана с действием микроорганизма, поскольку после ликвидации Нр содержание гастрина в крови у пациентов и максимальная кислотная продукция достоверно снижаются. Нр влияет на секрецию и синтез гастрина, воздействуя на D-клетки. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается дефицит D-клеток, т.е. бактерии влияют не только на G-клетки, но и на соматостатиновое звено регуляции, что выражается изменениями характерной для больных язвенной болезнью концентрации гастрина и соматостатина в крови и количества эндокринных клеток в антральном отделе.

Вырабатываемая микроорганизмом уреаза обладает сильными иммуногенными свойствами, способствует образованию цитокинов, свободных радикалов и цитотоксических продуктов (в первую очередь — вакуолизирующего цитотоксина vac-A). Образование свободных радикалов связывают с секрецией Нр хемотаксического пептида и воспалительной реакцией в слизистой оболочке желудка в ответ на внедрение микроорганизма. Превращаясь в активные метаболиты кислорода, свободные радикалы оказывают непосредственное токсическое действие на эпителиоциты. Наряду с этим уреаза способствует гидролизу мочевины в диоксид углерода и ион аммония. Образовавшийся аммиак соединяется с гидрохлорной кислотой, генерируемой нейтрофилами, и образуется ряд цитотоксических

продуктов, в том числе гидроксиамин (NH4OH) и монохлорамин (NH2Cl).

20

Кроме того, действие липополисахарида и фосфолипазы А и С, выделяемых Нр, является непосредственным повреждающим фактором для эпителиоцитов, снижает вязкость муцина и гидрофобные свойства слизистой оболочки, что способствует образованию микродефектов слизистой оболочки.

И все же, если инфекцией Нр можно объяснить возникновение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (в настоящее время всеми ведущими гастроэнтерологами мира однозначно принята хеликобактерная природа язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) и в какой-то степени — пилороантральных язв желудка, то причина пептической язвы в теле желудка до конца не установлена. Обследование семей с генетической предрасположенностью к язвенной болезни показало, что наличие одного и того же вирулентного штамма бактерии недостаточно для заболевания — язвенная болезнь желудка развилась далеко не у всех родственников.

Локализация. Язвенная болезнь желудка характеризуется наличием хронической рецидивирующей (пептической) язвы: 1) в теле желудка (медиогастральная язва); 2) в пилороантральной области. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки характеризуется локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки на передней или задней ее стенках. Обычно имеет место 1 язва, гораздо реже — 2 и крайне редко — 3 язвы.

Патогенез язвенной болезни при различной локализации язв различен (табл. 26.1). Оказалось, что патогенез для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка с пилороантральной локализацией язвы сходен и кардинально отличается от патогенеза язвенной болезни желудка с медиогастральной локализацией язвы. На этом основании при изучении патогенеза принято говорить о пилородуоденальных язвах и язвах тела желудка.

На развитие язвенной болезни оказывают влияние многочисленные патогенетические факторы, которые условно делят на общие

иместные. Общие факторы — это те или иные нарушения нервной

игормональной регуляции деятельности гастродуоденальной системы, к местным факторам патогенеза относят различные нарушения соотношений между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка.

Влияние неврогенных факторов на развитие язвенной болезни заключается в том, что нарушается координирующая роль коры головного мозга в отношении подкорковых структур (промежуточного мозга, гипоталамуса). Для пилородуоденальных язв характерно, что под влиянием стресса или в условиях висцеральной патологии

21

Таблица 26.1

Патогенетические особенности язвенной болезни в зависимости от локализации язвы

происходит возбуждение центров гипоталамо-гипофизарной области, центра блуждающего нерва и его тонуса. Поэтому для лечения пилородуоденальных язв используется метод ваготомии. Гипертонус блуждающего нерва приводит к повышению активности кислотнопептического фактора и нарушению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Для язвы тела желудка ситуация прямо противоположная: имеет место подавление корой головного мозга функций гипоталамо-гипофизарной области, что неизбежно ведет к снижению тонуса блуждающего нерва, а в последующем — к снижению активности желудочной секреции, либо последняя не изменяется.

К гормональным факторам, влияющим на развитие язвенной болезни, относят различные расстройства в гипоталамо-гипофизарно- адреналовой системе. При этом оказалось, что для пилородуоденальных язв характерна повышенная продукция АКТГ и глюкокор-

22