Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

острой печеночно-клеточной недостаточности. У выживших развивается постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Гепатит. Термином ”гепатит” обозначают диффузное воспаление ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические единицы) и вторичные (развивающиеся при других заболеваниях). По этиологии первичные гепатиты чаще бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными. По течению различают острые (до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес) гепатиты.

Острые гепатиты. В и р ус н ы е г е п а т и т ы . Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое распространение и неблагоприятный исход. Часто после перенесенной острой инфекции формируется хронический гепатит (особенно часто при гепатите С); возможно развитие цирроза печени; доказана этиологическая связь между гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатита В и С.

В настоящее время известно 5 гепатотропных вирусов. Названы вирусы по буквам английского алфавита от А до Е. Ежегодно к этому списку прибавляются новые кандидаты, так недавно были идентифицированы вирусы F, G, TTV, вызывающие парентеральный гепатит. Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов. В таких случаях используется термин ”гепатит ни А ни В ни С”.

Гепатиты А и Е относят к болезням с фекально-оральным (энтеральным) механизмом передачи, полностью обратимым течением (табл. 28.1). Носительство и хроническое течение, как правило, не формируется. Вакцины разработаны для вирусного гепатита А и В.

Вирусный гепатит А (Болезнь Боткина). Заболевание имеет эндемический и эпидемический характер. Вирус гепатита А (HAV) относится к семейству Picornaviridae, имеет диаметр 27 нм, содержит одну цепь РНК, имеет 7 генотипов. Распространен повсеместно. Вирус устойчив во внешней среде. Инкубационный период 15—40 дней. Около 80% заболевших — дети моложе 15 лет. Болезнь обычно имеет легкое циклическое течение, сопровождаясь небольшой желтухой и неспецифическими симптомами. Печеночные тесты изменены. У большинства инфицированных лиц болезнь протекает в безжелтушной, часто субклинической форме. Молниеносная форма встречается в 0,1% случаев. Репликация вируса происходит в печени. Гепатоциты повреждаются, по-видимому, не за счет прямого цитопатического действия вируса, а в результате иммунопатологических механизмов, запускаемых им. Активация всех звеньев иммунной

88

Таблица 28.1 Сравнительная характеристика вирусных гепатитов,

передающихся фекально-оральным путем

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

системы приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, которые способствуют прекращению репликации вируса и очищению организма с полным выздоровлением. Диагноз подтверждается при обнаружении в сыворотке крови специфических маркеров — противовирусных антител класса IgM (анти-HAV IgM антитела) с помощью иммуноферментного анализа. Благодаря развитию моле- кулярно-биологических методов исследования стало возможным определение специфических вирусных нуклеиновых кислот — РНК, что также подтверждает диагноз. После заболевания остается пожизненный иммунитет, обусловленный анти-HAV IgG антителами.

Вирусный гепатит Е. Возбудитель относится к семейству Caliciviridae, диаметр вируса гепатита Е (HEV) 27—38 нм, геном представлен одной нитью РНК. Гепатит Е характеризуется неравномерностью распределения (эпидемические вспышки в Индии, Непале, Пакистане, Китае, ряде стран Африки и Латинской Америки).

89

В Москве встречается редко в виде завозных случаев. Болезнь напоминает вирусный гепатит А. Отличием является преимущественно водный путь распространения. Вирус поражает детей, подростков, молодых взрослых. Инкубационный период 15—60 дней. Заболевание обычно протекает в легкой форме. Смертность 0,5—3,0%. Исключение составляют беременные женщины во II—III триместре. У них болезнь имеет фульминантное течение, смертность достигает 20%.

Гепатиты В, С и D имеют парентеральный (через кровь и ее продукты, через секреты организма) механизм передачи (табл. 28.2).

Вирусный гепатит В может протекать в форме моноинфекции или коинфекции, если имеет место одновременное заражение вирусом гепатита В и дельта-вирусом.

Таблица 28.2 Сравнительная характеристика вирусных гепатитов,

передающихся парентеральным путем

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

90

Острый гепатит В без дельта-вируса вызывается вирусом гепатита В (HВV) из семейства Hepadnaviridae, диаметром 42 нм, содержащим циркулярную двухцепочечную ДНК. В состав полного вириона (частицы Дейна) входят ряд вирусных антигенов: HbsAg — поверхностный (”австралийский”) антиген, HbcAg — сердцевинный антиген, HbeAg — антиген репликации или инфекционности, HbxAg — наименее изучен, предположительно, он обусловливает злокачественную трансформацию клеток печени. Только полный вирион несет инфекционное начало, именно его присутствие в крови и секретах организма делает их контагиозными.

При попадании HBV в организм развивается первичная виремия (циркуляция вируса в крови). Вирус накапливается в лимфоидной ткани, купферовских клетках печени, половых клетках, костном мозге. Развивается первичный иммунный ответ. В случае адекватной его выраженности наблюдается элиминация вируса, у больного развивается безжелтушная форма гепатита В (в 70%). При недостаточности иммунного ответа развивается вторичная генерализация процесса. Реализуется тропизм вируса к гепатоцитам. HBV с помощью белковых молекул HbsAg адсорбируется на гепатоцитах и ДНК вируса проникает в клетку. Нить ДНК, составляющая полное кольцо, разрушается, фрагмент ДНК встраивается в геном гепатоцита. Начинается синтез вирусных белков, при этом собственные белки гепатоцита также используются вирусом. Тип течения болезни связан с размером встроенной ДНК.

Если встроенный фрагмент ДНК был близок к полному кольцу, то вирусный белок достаточно генетически чужероден организму, и клетки иммунной системы быстро разрушают такие вирусы — развивается молниеносная форма болезни. Это может показаться легким исходом, но следует иметь в виду, что вирусный белок встраивается в клеточную мембрану гепатоцита для последующего включения в состав вирусной оболочки. Клетки иммунной системы организма, реагируя на чужеродный белок, разрушают и сам гепатоцит. Поэтому при синтезе достаточно чужеродного организму вирусного белка происходит массовое разрушение (некроз) гепатоцитов с этим белком на поверхности клетками иммунной системы (в основном Т-лимфоци- тами — киллерами).

Если встроенная вирусная ДНК имела достаточно большой дефект, то синтезированный вирусный белок больше похож на белки организма и реакция иммунной системы умеренная. Вследствие этого может произойти хронизация процесса.

91

В патогенезе повреждения гепатоцитов может иметь место перекрестная сенсибилизация клеток иммунной системы на собственные антигены гепатоцитов как за счет определенной схожести антигенов гепатоцита и вируса, так и за счет реакции клеток иммунной системы как с вирусным белком, так и с белком гепатоцита, содержащим в себе вирусный белок.

Все антигены HBV и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса. Их различные сочетания характеризуют стадию течения болезни. Маркерами активно текущей инфекции являются HbsAg, HbeAg, анти-Hbc IgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции

вкрови определяются анти-Hbs и анти-Hbc IgG. Длительная персистенция HbsAg и HbеAg свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

Существуют мутанты HBVгенетические варианты, отличающиеся по нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом HBV, наблюдаются более высокие темпы прогрессирования болезни, чаще формируется цирроз печени, хуже эффект терапии.

Вирусный гепатит дельта вызывается мелким (36 нм) сферическим вирусом (HDV), состоящим из генома (РНК) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-антигена. Уникальность HDV состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от вирусапомощника — HBV, по существу, это вирус вируса. Репродукция HDV и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь

ворганизме, инфицированном HBV. Поэтому больные хроническим гепатитом В и носители HbsAg имеют повышенный риск инфицирования HDV. Молекула HDV создается из оболочки HBV и нити РНК. При этом активность HBV уменьшается, так как он лишается своих поверхностных компонентов. HDV обладает выраженным цитопатическим действием и разрушает гепатоцит.

Вирусный гепатит С вызывает вирус семейства Flaviviridae, диаметром 50—60 нм, содержащий одну цепочку РНК. Существуют 6 генотипов и более 100 субтипов этого вируса. Особенностью вируса гепатита С (HCV) является его генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью нуклеотидов. Патогенез инфекции, вызванной HCV, изучен недостаточно. Вирус проникает

ворганизм так же, как и HBV, хотя может проникать через неповрежденную кожу. Имея тропизм к гепатоцитам, вирус оказывает на них прямое цитопатическое действие. Белки HCV могут индуцировать апоптоз гепатоцитов. Повреждение гепатоцитов может быть

92