Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

связано со специфическим или неспецифическим иммунным ответом организма. Вследствие генетической гетерогенности HCV он имеет множество антигенных вариантов (”квазивидов”), что затрудняет реализацию адекватного иммунного ответа. Вирус как бы ускользает от иммунной системы, способен длительно персистировать в организме человека и вызывать хронический гепатит. Антиген HCV — HCAg — в сыворотке крови не обнаруживается.

Вирусный гепатит G вызывает вирус гепатита G (HGV), который относится к семейству Flaviviridae, содержит в геноме РНК и характеризуется значительно меньшей изменчивостью, чем HCV. Вирус имеет парентеральный путь передачи, часто встречается в сочетании с гепатитами В, С и Д (24 — 37%), не отягощая при этом течение болезни.

Все вирусные гепатиты — антропонозы. Источником парентеральных вирусных гепатитов являются носители (HbsAg, HCAg), больные хроническим гепатитом В или С, значительно реже — больные острым вирусным гепатитом. Инфекционные агенты обнаруживаются практически во всех жидкостях и секретах организма (кровь, моча, слюна, желчь, слезы, фекалии, грудное молоко, вагинальный секрет, сперма, спинномозговая жидкость, кровь пуповины). Однако реальную эпидемиологическую опасность при гепатите В представляют кровь, сперма и слюна, так как в других жидкостях концентрация вируса невелика. При гепатите С концентрация вируса в крови, сперме и других биологических субстратах существенно ниже, чем при гепатите В.

Распространение HBV возможно естественными путями: при половых контактах, вертикально от HbsAg(+) матери к плоду или новорожденному. Искусственные пути передачи создаются при лечебнодиагностических мероприятиях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические и гастроэнтерологические обследования при недостаточной обработке инструментов); переливаниях крови и ее компонентов, если они содержат вирусы гепатитов; при иглоукалывании, татуировке, выполнении ритуальных обрядов, проколе мочки уха, пирсинге, маникюре, косметических процедурах, выполненных общими инструментами.

В недавнем прошлом наиболее распространенным способом инфицирования являлся посттрансфузионный (при переливании крови). В основной группе риска находились больные гемофилией и другими заболеваниями крови. Среди них доля инфицированных HBV и HCV была очень высока (до 90%). Благодаря установленным нормативам обследования доноров переливание крови, внутривенное

93

введение продуктов крови стали более безопасными. Особую группу риска составляют медицинские работники, как средний медперсонал, так и врачи. Среди врачебных специальностей на первом месте хирурги, стоматологи, гинекологи и патологоанатомы. Эпидемия парентеральных гепатитов (В и С) в России в последние годы обусловлена катастрофическим увеличением числа лиц, использующих внутривенное введение наркотических средств. Это так называемый инъекционный путь заражения. Передача вируса происходит при использовании общего шприца или иглы. Бывают случаи, когда зараженным оказывается сам наркотик. Доля инфицированных гепатитом С среди наркоманов особенно высока, но значительно колеблется в разных странах. В России в некоторых регионах составляет 50%. Гепатит В редко наблюдается у лиц моложе 14 лет. Пик заболе-

большой и красной. Гистологически в ткани печени определяются некрозы гепатоцитов, которые могут быть пятнистыми, перипортальными, центрилобулярными, мостовидными, субмассивными

имассивными. Гепатоциты находятся в состоянии гидропической

ибаллонной дистрофии. Часть гепатоцитов в состоянии апоптоза с образованием телец Каунсильмена. В портальных трактах и в ацинусах выявляется обильная инфильтрация, представленная преимущественно лимфоцитами и макрофагами, с примесью небольшого количества лейкоцитов. Отмечаются гиперплазия и очаговая пролиферация купферовских клеток. В третьей зоне ацинуса встречаются регенерирующие гепатоциты. Возможен холестаз.

Вчасти случаев в печени при вирусных гепатитах развиваются субмассивные и массивные некрозы гепатоцитов. Эта форма болезни называется фульминантной, или быстропрогрессирующей. Клинически она характеризуется развитием острой печеночноклеточной недостаточности и часто приводит к смерти больного. Если пациент выживает, то в дальнейшем у него формируется постнекротический цирроз печени.

Присутствие вируса в клетке может быть обнаружено с помощью следующих маркеров: а) иммуногистохимических (при реакции со специфическими антителами); б) гистохимических (орсеин по Шиката) — выявляется HbsAg в цитоплазме инфицированных гепатоцитов; в) морфологических (гематоксилин и эозин) — матовостекловидная цитоплазма гепатоцитов при накоплении избытка HbsAg в гладкой эндоплазматической сети, песочные ядра гепатоцитов —

94

при наличии HbcAg в ядрах определяются вакуоли с мелкими эозинофильными включениями.

Все вирусные гепатиты имеют четыре фазы болезни: 1) инкубационный период, варьирует от 2 до 26 нед; 2) преджелтушный (продромальный) период, характеризуется неспецифическими симптомами; 3) желтушный период, развернутых клинических проявлений; 4) период реконвалесценции.

Существует несколько клинико-морфологических форм острого вирусного гепатита: 1) циклическая желтушная, классическое проявление гепатита А; 2) безжелтушная, 80% гепатита С и 70% гепатита В; 3) субклиническая (инаппарантная); 4) молниеносная, или фульминантная, с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов; 5) холестатическая, с вовлечением в процесс мелких желчных протоков.

При одновременном инфицировании HBV и HDV развивается коинфекция, заболевание протекает тяжелее, чем моноинфекция, преимущественно в среднетяжелой форме (табл. 28.3). Существенной особенностью является двухфазное течение болезни с клиникоферментным обострением. Выражен цитолитический синдром. Период реконвалесценции более длительный. Выздоравливают 90% больных, у 10% развивается хронический гепатит.

Острая дельта-вирусная инфекция у вирусоносителя или больного гепатитом В называется суперинфекцией. Лица, имеющие антитела к HbsAg в результате перенесенного заболевания или вакцинации, не заболевают дельта-гепатитом. При суперинфекции развивается наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный гепатит. Характерен отечно-асцитический синдром, гепатоспленомегалия, нарушение белково-синтетической функции печени,

Таблица 28.3 Сравнительная характеристика вариантов сочетания

вирусных гепатитов В и D

95

многоволновой характер течения болезни с повторными обострениями, ранние признаки хронизации, которая наблюдается в 70—80% случаев, в 20% — болезнь имеет фульминантное течение.

Варианты течения HBV-инфекции и исходы острого вирусного гепатита В (табл. 28.4). Гепатит В течет хронически у 5—10% больных, преимущественно мужчин. Гепатит С наиболее склонен к хронизации, которая отмечается примерно у 50—70% больных, преимущественно женщин (табл. 28.5). При обоих заболеваниях существует риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В США ежегодно

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

96

регистрируют около 1200 случаев индуцированной гепатитом В гепатоцеллюлярной карциномы. Факторами высокого риска хронизации острого вирусного гепатита считаются: легкое течение заболевания, высокая репликативная способность вируса (HBV-ДНК в высоком титре, HbeAg), низкий иммунный ответ (СD4+/CD8+<3).

Хронические гепатиты. Новая классификация хронического гепатита рекомендована Международным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994 г.) и учитывает три категории оценки: этиологию, степень активности процесса и стадию заболевания (табл. 28.6). Руководствуясь этиологическим фактором, выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный (неустановленной этиологии) хронический гепатит. По мнению российских патологоанатомов, перечень этиологических факторов должен быть расширен. К хроническому гепатиту следует отнести также алкогольный гепатит (эта точка зрения разделяется не всеми патологоанатомами), наследственный (при недостаточности альфа1-анти- трипсина и болезни Вильсона) и гепатит смешанной этиологии. Этиологический критерий оценки и систематизации хронического гепатита дополняется двумя клинико-морфологическими — степенью активности процесса и стадией заболевания, определенными методом полуколичественного анализа. Все хронические гепатиты считаются активными. Степень активности процесса оценивается

спомощью индекса гистологической активности (ИГА) (индекса Knodell). В биоптате печени морфологом оцениваются перипортальные и мостовидные некрозы (0—10 баллов), внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов (0—4 балла), воспалительный инфильтрат в портальных трактах (0—4 балла), фиброз (0—4 балла). ИГА от 1 до 3 баллов соответствует хроническому гепатиту с минимальной активностью. При нарастании активности (ИГА 4—8 баллов) говорят о мягком течении хронического гепатита. ИГА 9—12 баллов соответствует хроническому гепатиту умеренной активности, а 13—18 баллов — тяжелому хроническому гепатиту.

При определении степени активности процесса следует учитывать проявления гепатита за пределами печени, особенно при вирусном и аутоиммунном гепатите. Внепеченочные (системные) проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их

среакциями гиперчувствительности замедленного типа. У больных описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии, экзантема типа крапивницы, макулопапулезная сыпь. Порой такая разнообразная клиническая картина маскирует патологию печени.

97