Материал: МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Студентам важно понять, что ангина является общим инфекционным

заболеванием с ярко выраженными местными изменениями лимфаденоидной ткани глотки.

Среди острых тонзиллитов наиболее часто встречаются катаральная,

лакунарная и фолликулярная ангины. При катаральной ангине наблюдается преимущественно поверхностное поражение миндалин. Она нередко предшествует более глубоким поражениям миндалин - лакунарной и фолликулярной ангинам.

Помимо небных миндалин, в острое воспаление в некоторых случаях могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке, на корне языка, боковых стенках глотки и в гортани. Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу.

Необходимо четкое представление о дифференциально-

диагностических различиях между катаральной ангиной и острым фарингитом, лакунарной ангиной и дифтерией зева, фолликулярной ангиной и фарингомикозом.

Катаральная ангина - превалирование общих явлений (повышенная температура, боль в горле, недомогание, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ) над местными (гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки небных миндалин).

Острый фарингит - преимущественно местные изменения (сухость в горле, першение, диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки,

преимущественно ее задней стенки), отсутствие нарушений общего самочувствия.

Лакунарная, фолликулярная ангины - быстрое нарастание общих симптомов (температура, головная боль, резкая боль в горле, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, белок в моче, нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия).

Фарингоскопически при лакунарной ангине отмечается появление на гиперемированной слизистой оболочке небных миндалин вначале в устьях

лакун, а затем по всей миндалине желтовато-белых, легко снимающихся ватником налетов, не распространяющихся за пределы миндалин.

При дифтерии зева наблюдается медленное нарастание признаков заболевания, резко выраженные проявления интоксикации организма, «ножницы» между температурной реакцией (в среднем 38,0 - 38,6°С) и

изменениями со стороны сердечной деятельности (бради-, а затем тахикардия, аритмия, глухие тоны). Фарингоскопически - грязно-серый трудно снимаемый ватником налет, распространяющийся за пределы миндалин на боковые стенки глотки, мягкое небо, язычок.

При проведении дифференциальной диагностики с учетом бактериологического исследования подчеркивается необходимость срочной госпитализации в инфекционное отделение больных с подозрением на дифтерию, соблюдение эпидрежима, введение противодифтерийной сыворотки.

Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, туляремия,

брюшной тиф) и заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз,

агранулоцитоз, лейкоз).

При лечении ангин обязателен постельный режим. Из этиотропных средств наиболее целесообразно назначение антибиотиков пенициллинового ряда. Курс 10 дней. Срок нетрудоспособности 10-12 дней. Критерии выздоровления: нормализация температуры, данные фарингоскопии,

результаты исследования крови, мочи, ЭКГ.

Из местных осложнений ангин наиболее частое – паратонзиллит

(паратонзиллярный абсцесс) являющийся следствием распространения воспалительного процесса на околоминдаликовую клетчатку. Клиника и лечение данного осложнения. Хирургическое лечение абсцесса – вскрытие.

Студентов нужно информировать об обязательном повторном посещении ЛОР-врача после вскрытия абсцесса для разведения краев разреза (на

следующие сутки после операции) как о средстве профилактики рецидива осложнения.

Студенты должны ориентироваться в современной классификации хронического тонзиллита, им необходимо усвоить, что это заболевание инфекционно-аллергического характера. Следует подробно разобрать местные признаки и клинические формы хронического тонзиллита.

Местные признаки:

1.гиперемия и валикообразное утолщение краев передних небных дужек;

2.рубцовые спайки между передними небными дужками и миндалинами;

3.разрыхленные или рубцово измененные небные миндалины;

4.казеозный детрит или гнойно-казеозные пробки в лакунах миндалин;

5.увеличенные, болезненные лимфатические узлы позади угла нижней челюсти и по переднему краю верхней трети грудинно-ключично-

сосцевидных мышц (региональный лимфаденит).

Различают компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита.

При 1-й форме имеются только местные признаки воспаления небных миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма уравновешивают состояние местного воспаления. Поэтому общей реакции не возникает.

При 2-й форме, помимо местных признаков, имеют место различные проявления декомпенсации в виде рецидивирующих ангин,

паратонзиллярных абсцессов, различных заболеваний отдаленных органов и систем.

Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом, это, прежде всего ревматизм и гломерулонефрит, с такими болезнями как системная красная волчанка, склеродермия, псориаз, экзема, тиреотоксикоз и т.д. Связь в настоящее время считается не доказанной. Хронический тонзиллит нередко является причиной субфебрильной температуры, отягощает течение вегето-

сосудистой дистонии, вестибулярной дисфункции.

В механизме тонзиллогенных поражений сердца определенное значение имеют нервно-рефлекторный компонент, инфекционно-

токсический и аллергический факторы.

В связи с выше сказанным в диагнозе необходимо указывать не только форму хронического тонзиллита, но при некомпенсированной форме еще и конкретный вид декомпенсации. Это позволит правильно выбрать вид лечения (консервативное, хирургическое).

По характеру воздействия виды консервативного лечения хронического тонзиллита можно сгруппировать так:

1.Санация небных миндалин и региональных лимфоузлов (промывание лакун антисептическими растворами, введение в лакуны лекарственных паст, ультрафиолетовое облучение, фонофорез, УВЧ,

СВЧ, грязелечение и др.);

2.Гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, малые дозы аллергенов и др.);

3.Средства, направленные на повышение естественной резистентности организма (режим дня, рациональное питание, витамины, санаторно-

курортное лечение и др.).

Курсы консервативной терапии хронического тонзиллита проводят 2

раза в год, лучше весной и осенью, в течение 2-3 лет. Эффективность лечения

- 70-85%.

Тонзиллэктомия - полное удаление небных миндалин - показана при:

1.декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих ангин (при неэффективности полноценного консервативного лечения),

2.рецидивах паратонзиллярных абсцессов,

3.хроническом паратонзиллите,

4.заболевании отдаленных органов/систем и тонзиллогенной

интоксикации.

Диспансерный учет больных хроническим тонзиллитом у

оториноларинголога наиболее эффективный метод активного выявления и

лечения этого заболевания. Больные осматриваются 1 раз в 3 месяца. Если не отмечается обострений, количество осмотров сокращается до 2 раз в год.

Если консервативное лечение оказалось эффективным, рецидивов ангин нет,

пациента с диспансерного учета снимают через 3 года после последнего курса. Лиц, перенесших тонзиллэктомию, снимают с учета через 6 месяцев.

Следует обратить внимание студентов на частое заболевание детского возраста - гипертрофию глоточной миндалины (аденоиды), значение этого заболевания в патологии детского организма. При аденоидах, помимо затруднения носового дыхания, имеет место нарушение роста скелета лица,

могут наблюдаться расстройства сна, рассеянность и забывчивость, головная боль и головокружение, ночное недержание мочи (у 15% больных аденоидами), ларингоспазм и т. д. «Аденоидный» тип лица – лицо вытянуто,

верхняя челюсть клинообразна, рот полуоткрыт, верхние зубы расположены беспорядочно, резцы значительно выступают вперед. Длительное ротовое дыхание ведет к нарушению формирования грудной клетки

(воронкообразная грудная клетка).

Окончательный диагноз ставится после задней риноскопии или пальцевого исследования носоглотки. Лечение хирургическое – аденотомия.

Амбулаторный прием и курация больных. Во время работы в поликлинике студентам демонстрируются, и они овладевают основными манипуляциями (взятие мазка из глотки, смазывание слизистой оболочки глотки, промывание лакун небных миндалин и др.). Наиболее активным студентам можно (под контролем преподавателя) провести местную анестезию и вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Работа над историей болезни. Подведение итогов занятия.

Практические навыки:

Взятие мазка из глотки.

Мазок берется для выявления патогенной флоры. Больной открывает рот, язык отдавливают шпателем (как при фарингоскопии), стерильной