Вначале пальце - пальцевая проба делается с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нарушении функции лабиринта будет промахивание обеими руками в сторону, противоположную нистагму. При поражении мозжечка – промахивание одной рукой (на больной стороне), в больную сторону.
VII этап. Прессорный (фистульный) нистагм (NyP)
При исследовании фистульного симптома (свищевого, прессорного нистагма) повышают и понижают давление в наружном слуховом проходе.
Это производят с помощью баллона Политцера, или надавливая указательным пальцем на козелок. Оливу баллона вводят в наружный слуховой проход, плотно обтурируя его. Взгляд больного направлен в сторону обследуемого уха. Затем, надавливая на грушу, следят за состоянием глазных яблок. Появление нистагма говорит о наличии фистулы на горизонтальном полукружном канале. Перед понижением давления в наружном слуховом проходе больному предлагают перевести взгляд в сторону, противоположную исследуемому уху.
VIII этап. Вращательная проба (NyR)
Больного усаживают во вращательное кресло Барани. Вращение (10
оборотов за 20") проводят с закрытыми глазами, наклонив голову вперед на 30° (чтобы исследуемый канал был в горизонтальном положении).
После остановки кресла нужно открыть глаза и смотреть, не поворачивая головы, на палец исследующего. Отмечают длительность поствращательного нистагма (норма 20–30").
Для исследования фронтальных каналов голову исследуемого следует наклонить вперед и вниз на 90°, для сагиттальных каналов на правое или левое плечо.
IX этап Калорическая проба (NyС)
Использование пробы основано на физическом законе, по которому при охлаждении частицы жидкости или газа опускаются, а при нагревании поднимаются вверх.
Пациента усаживают, запрокинув голову назад на 60°(горизонтальный канал переводят в вертикальную плоскость), медленно вливают в ухо жидкость,
охлажденную до 19°, направляя струю по задне-верхней стенке наружного слухового прохода. При этом больной фиксирует взгляд на пальце, отведенном в сторону, противоположную исследуемому уху. Определяют количество жидкости, потребовавшееся для получения нистагма (норма – 80–100,0).
Калорическую пробу с теплой водой (45°) проводят аналогичным образом, только фиксируют взгляд пациента на пальце, отведенном в сторону исследуемого уха.
X этап Отолитовая реакция (ОР) В.И. Воячека.
Пациент сидит в кресле Барани, закрыв глаза и наклонив голову и туловище на 90° вперед. Производят 5 вращений за 10" и после 5" паузы просят резко выпрямиться. Состояние отолитового аппарата оценивают по отклонению туловища в сторону вращения и вегетативной реакции (покраснение,
побледнение, холодный пот, тошнота, рвота и т.д.):
1 ст. – слабая – отклонение на угол 0–5°;
2 ст. – средняя – отклонение до 30°;
3 ст. – сильная – отклонение более 30°.
XI этап Заполнение паспорта вестибулярного анализатора.
Правое ухо |
Тесты |
Левое ухо |
|
|
|
- |
СО (субъективные ощущения) |
- |
|
|
|
- |
Походка |
- |
|
|
|
- (+) |
NyS - нистагм спонтанный |
- (+) |
|
|
|
- (+) |
NyP – нистагм прессорный |
- (+) |
|
|
|
70.0 |
NyС - нистагм калорический (Т - 19°C) |
80.0 |
|
(норма – 70.0-100.0) |
|
|
|
|
25” |
NyR - нистагм вращательный (10 вращений за |
27” |
|
20”) |
|
|
(норма - 20-30 сек.) |
|
Клиническая часть
Амбулаторный прием больных является очень важным звеном в преподавании оториноларингологии. При этом наряду с отработкой навыков эндоскопии ЛОР-органов, осуществляется знакомство с наиболее распространенной ЛОР-патологией и обучение некоторым оториноларингологическим приемам и манипуляциям.
Преподаватель демонстрирует последовательность осмотра ЛОР-
органов, методику ведения записи в амбулаторной карте и оформление других медицинских документов (статталон, больничный лист и др.).
После осмотра преподавателем одного больного в последующем студенты самостоятельно ведут прием, работая за рабочим столом по 2
человека. При работе с больными студенты обязаны помнить о принципах деонтологии, быть спокойными и выдержанными. На занятиях необходимо быть активным, получив максимум возможного за время пребывания в поликлинике. В этот же период студент пишет и защищает историю болезни.
Знакомство со стационаром включает обход клиники, разбор больных,
участие в перевязках. Посещение операционной направлено на ознакомление студентов с техникой типичных оториноларингологических операций
(тонзиллэктомия, удаление полипов из носа, гайморотомия, общеполостная операция и др.), а также таких манипуляций, как прямая ларингоскопия,
эзофагоскопия, трахеобронхоскопия.
Занятие 5
Тема: Воспалительные заболевания глотки. Амбулаторный прием и курация больных.
Цель занятия: Иметь представление об этиологии и патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний глотки; знать клинику и лечение наиболее распространенных воспалительных заболеваний глотки; знать классификацию и клинические симптомы острого тонзиллита,
классификацию хронического тонзиллита и методы его лечения, связь этого заболевания с другими органами и системами, осложнения; уметь поставить диагноз и выбрать правильную лечебную тактику при типичных воспалительных поражениях глотки, производить простейшие манипуляции в глотке (смазывание слизистой оболочки, взятие мазков, промывание лакун миндалин и др.).
Распределение рабочего времени:
1-2 час. Выявление исходного уровня знаний студентов о клинических симптомах и принципах лечения острых и хронических фарингитов, аденоидов, ангин и хронического тонзиллита, а
также его осложнений.
3 час. Подбор преподавателем больных для курации, предпочтительно тематических. Самостоятельная работа студентов с этими больными в соответствии с планом истории болезни.
4 час. Доклад кураторов о результатах работы. Совместно с преподавателем уточнение диагноза и выработка рекомендаций,
заполнение необходимой медицинской документации.
Заключительный контроль усвоения материала.
Наглядные пособия к занятию
Таблицы: Острый фарингит; ангины; клинические формы хронического фарингита (катаральный, гипертрофический, атрофический); местные признаки хронического тонзиллита (Гизе, Зака, Преображенского); вскрытие паратонзиллярного абсцесса; тонзиллэктомия (этапы операции); аденотомия;
промывание лакун небных миндалин.
Инструменты: смотровой ЛОР-инструментарий, инсуфлятор,
пульверизатор для орошения, канюля для промывания лакун миндалин,
набор инструментов для тонзиллэктомии, тонзиллотомии, аденотом,
криоаппликатор.
Рецепты.
Теоретическая часть занятия: Воспалительные заболевания глотки. Амбулаторный прием и курация больных.
Краткое содержание теоретической части занятия:
Преподаватель подчеркивает особую важность для будущего клинициста изучаемой темы из-за широкого распространения таких заболеваний глотки, как хронический фарингит, хронический тонзиллит.
Последний нередко является причиной развития осложнений со стороны сердца, суставов, почек и др.
Студенты должны усвоить сущность патологических процессов при фарингитах и тонзиллитах. Важно подчеркнуть, что среди многочисленных причин хронических фарингитов существенное место занимают гастроэзофагальный рефлюкс, воспаления околоносовых пазух,
неправильное протезирование зубов, профессиональные вредности и экологические факторы, в т. ч. на Кубани. Клинические формы хронического фарингита: катаральный, гипертрофический, атрофический; принципы лечения.