Материал: Методичка по ЭКГ
Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и проводимости:
Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, называют:
1)изменение ЧСС выше 90 или ниже 60 уд. в мин;
2)неправильный ритм любого происхождения;
3)любой несинусовый ритм;
4)нарушение проводимости импульса по различным участкам проводящей системы сердца.
Классификация аритмий сердца:
(по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в нашей модификации) I. Нарушения образования импульса:
А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):
1)синусовая тахикардия;
2)синусовая брадикардия; 3)синусовая аритмия;
4)синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
1)медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы;
2)ускоренные эктопические ритмы;
3)миграция суправентрикулярного водителя ритма.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:
1)экстрасистолия;
2)пароксизмальная тахикардия;
3)трепетание предсердий;
4)мерцание (фибрилляция) предсердий;
5)трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
II. Нарушения проводимости:
1)синоатриальная блокада;
2)внутрипредсердная блокада;
3)атриовентрикулярные блокады I, II и III степени;
4)внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные), б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные), в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные);
5)асистолия желудочков;
6)синдромы преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW); б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма:
1)парасистолия;
2) эктопические ритмы с блокадой выхода.
46
Синусовая тахикардия:
Синусовая тахикардия (СТ) — это увеличение ЧСС больше 90 в мин при сохранении правильного синусового ритма.
Механизмы:
Повышение автоматизма СА-узла в результате:
1)увеличения тонуса симпатической нервной системы;
2)органического поражения СА-узла;
3)токсических влияний на СА-узел.
Причины:
1)Экстракардиальная форма синусовой тахикардии: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, лихорадка, тиреотоксикоз, нейроциркуляторная астения (НЦА), острая сосудистая недостаточность, интоксикация, дыхательная недостаточность.
2)Интракардиальная форма синусовой тахикардии: сердечная недостаточность, острый ИМ,
тяжелый приступ стенокардии, миокардит и др.
ЭКГ-признаки:
1)увеличение ЧСС больше 90 в мин;
2)сохранение правильного синусового ритма;
3)положительный зубец PI,II,aVF,V4 – V6.
4)при выраженной синусовой тахикардии наблюдается:
а) укорочение интервала P—Q(R) (но не меньше 0,12 с) и продолжительность интервала Q—T;
б) увеличение амплитуды PI,II,aVF;
в) увеличение или снижение амплитуды зубца Т;
г) косовосходящая депрессия сегмента RS—T (но не более 1,0 мм ниже изолинии).
Синусовая тахикардия:
Синусовая брадикардия:
Синусовая брадикардия (СБ) — это урежение ЧСС меньше 60 уд.в мин (но не ниже 40 в мин) при сохранении правильного синусового ритма.
Механизмы:
Понижение автоматизма СА-узла в результате:
1)повышения тонуса парасимпатической нервной системы;
2)воспалительных или дегенеративных повреждений СА-узла;
3)токсических влияний на СА-узел.
Причины:
1) Экстракардиальная форма синусовой брадикардии: ваготония у спортсменов, гипотиреоз,
повышение внутричерепного давления, НЦД, передозировка медикаментов (блокаторы β-адренорецепторов, сердечные гликозиды и др.).
2) Интракардиальная форма синусовой брадикардии: острый ИМ, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, миокардиты.
ЭКГ-признаки:
1)уменьшение ЧСС до 59—40 в мин;
2)сохранение правильного синусового ритма;
3)положительный зубец PI,II,aVF,V4 – V6.
Для синусовой брадикардии экстракардиального происхождения, развившейся вследствие ваготонии, характерно увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении атропина и частое сочетание с синусовой дыхательной аритмией.
При органической синусовой брадикардии (интракардиальная форма) дыхательная аритмия отсутствует, после введения атропина ритм не учащается, а при физической нагрузке ЧСС
47
увеличивается незначительно.
Синусовая брадикардия:
Синусовая аритмия:
Синусовой аритмией (СА) называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма.
Механизмы:
Нерегулярное образование импульсов в СА-узле в результате:
1)рефлекторного изменения тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания;
2)самопроизвольного изменения тонуса n.vagi вне связи с дыханием;
3)органического повреждения СА-узла.
Причины:
1) Дыхательная синусная аритмия: часто встречается у молодых здоровых людей и детей, больных НЦА и реконвалесцентов.
2) Недыхательная синусовая аритмия:
а) апериодическая форма — повреждение СА-узла (ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, интоксикация препаратами наперстянки); б) периодическая форма — повреждение СА-узла или у больных НЦА, реконвалесцентов и молодых здоровых лиц.
ЭКГ-признаки:
1) Дыхательная синусовая аритмия:
а) дыхательные колебания длительности интервалов R—R, превышающие 0,15 с; б) сохранение синусового ритма; в) исчезновение аритмии при задержке дыхания (рис. а).
Недыхательная синусовая аритмия:
а) постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности R—R (больше 0,15 с);
б) сохранение синуеового ритма; в) сохранение аритмии при задержке дыхания (рис. 6).
Дыхательная синусовая аритмия:
Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы:
Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы — это несинусовые эктопические ритмы, источником которых являются предсердия, АВ-соединение или желудочки.
Механизм:
Проявление активности центров автоматизма II и III порядка, возникающей на фоне временного
48
снижения функции СА-узла, синусовой и других форм брадикардии (СА- и АВ-блокады II и III степени).
Причины:
1)Ваготония у здоровых людей, больных НЦА и т.д.;
2)органическое поражение СА-узла (кардиосклероз, острый ИМ и др.);
3)причины, ведущие к брадикардии, СА- и АВ-блокадам, экстрасистолии.
ЭКГ-признаки:
1)наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источником которых являются импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков;
2)интервал R—R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R—R нормальный или укорочен.
Выскальзывающие комплексы из АВ-соединения:
Выскальзывающие комплексы из желудочка:
Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия):
Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальная тахикардия — это не-
приступообразное учащение сердечного ритма до 90— 130 в мин, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами исходящими из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Таким образом, ЧСС при ускоренных эктопических ритмах выше, чем при медленных замещающих ритмах, и ниже, чем при пароксизмальной тахикардии.
Механизмы:
Повышение частоты спонтанной деполяризации клеток центров автоматизма II и III порядка.
Причины:
1)органические изменения в сердечной мышце (острый ИМ, хроническая ИБС, миокардиты, гипертоническое сердце и др.);
2)интоксикация препаратами дигиталиса.
ЭКГ-признаки:
1)неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 90— 130 уд. в мин;
2)правильный желудочковый ритм;
3)наличие в каждом зарегистрированном комплексе P—QRS—T признаков несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма.
Ускоренный предсердный ритм:
Ускоренный ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков:
49
Ускоренный желудочковый (идиовентрикулярный) ритм:
Миграция суправентрикулярного водителя ритма:
Миграция суправентрикулярного водителя ритма характеризуется постепенным, от цикла к циклу, перемещением источника ритма от СА-узла к АВ-соединению и обратно.
Механизмы:
Временное угнетение функции СА-узла с перемещением водителя ритма вниз к АВ-соединению, возникающее в результате:
1)периодического повышения тонуса блуждающего нерва или (и);
2)органического повреждения СА-узла.
Причины:
1)ваготония у здоровых людей, больных НЦА и т.д.;
2)повреждение СА-узла при ИБС, ревматических пороках сердца, миокардитах, миокардиодистрофиях;
3)интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином и др.
Миграция суправентрикулярного водителя ритма является одним из проявлений синдрома слабости СА-узла.
ЭКГ-признаки:
1)постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р;
2)изменение продолжительности интервала P—Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма;
3)нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R—R (Р—Р).
Экстрасистолия:
Экстрасистолия (ЭС) - это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков.
Механизмы:
1)повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения;
2)повышенная осцилляторная активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ-соединения или желудочков.
Морфологическим субстратом ЭС (и некоторых других нарушений ритма) является электрическая негомогенность сердечной мышцы различного генеза.
50