Материал: Методичка по ЭКГ

Причины:

1)Экстрасистолия функционального (дисрегуляторного) характера - результат вегетативной реакции на эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем и т.д. у больных НЦА или даже у здоровых лиц.

2)Экстрасистолия органического происхождения - это результат глубоких изменений в сер-

дечной мышце в виде очагов некроза, дистрофии, кардиосклероза или метаболических нарушений (ИБС, острый ИМ, гипертоническое сердце, миокардит, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, застойная недостаточность кровообращения, передозировка дигиталиса и др.).

Статистической нормой для здорового человека считается до 200 наджелудочковых и 200 желудочковых экстрасистол в сутки.

Согласно основной теории происхождения экстрасистол, в основе экстрасистолии лежит

механизм повторного входа возбуждения (re-entry).

Наиболее популярными теориями, объясняющими механизм появление экстрасистол с «узким» комплексом, являются две. Согласно одной из них - повторный вход осуществляется в самом АВсоединении; другая теория «помещает» его в систему волокон Пуркинье.

Общие понятия:

Интервал сцепления — расстояние от предшествующего ЭС очередного цикла P—QRS-T основного ритма до экстрасистолы.

Компенсаторная пауза — расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P—QRS-T основного ритма.

Неполная компенсаторная пауза — пауза, возникающая после предсердной ЭС или ЭС из АВсоединения, длительность которой чуть больше обычного интервала Р—Р (R—R) основного ритма. Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса.

Компенсаторную паузу при предсердной экстрасистоле измеряют от начала зубца Р’

экстрасистолы, до начала зубца Р, следующего после экстрасистолы цикла P-QRS-T основного ритма.

Интервал сцепления и компенсаторная пауза при предсердной экстрасистолии:

Полная компенсаторная пауза - пауза, возникающая после желудочковой ЭС. Расстояние между двумя синусовымн комплексами QRS (предшествующим экстрасистоле и следующим за ней) равно удвоенному интервалу R-R основного ритма.

Компенсаторную паузу при экстрасистоле из АВ-соединения и желудочковой экстрасистоле

измеряют от начала желудочкового комплекса QRS’ экстрасистолы, до начала желудочкового комплекса QRS, следующего после экстрасистолы цикла P-QRS-T основного ритма.

Интервал сцепления и компенсаторная пауза при экстрасистолии из АВ-соединения:

51

Интервал сцепления и компенсаторная пауза при желудочковой экстрасистолии:

Экстрасистолы по времени возникновения по отношению к следующему нормальному сокращению различают:

-сверхранние - возникают на восходящем колене зубца T, предшествующего синусовому сокращению;

-ранние - на нисходящем колене зубца Т или сразу за ним;

-средние или обычные - начинаются спустя 20-30 мс после зубца T;

-поздние - перед предполагаемым зубцом Р следующего обычного сокращения.

Места возникновения экстрасистол:

Аллоритмия — это правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений:

1)бигеминия (после каждого нормального сокращения следует ЭС);

2)тригеминия (ЭС следует после каждых двух нормальных сокращений);

3)квадригимения и др.

Бигеминия:

Тригеминия:

52

Квадригеминия:

Монотопная ЭС — экстрасистолы, исходящие из одного эктопического источника. Политопная ЭС — экстрасистолы, исходящие из разных эктопических очагов.

Групповая (залповая) экстрасистолия - наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол подряд.

Предсердная экстрасистолия:

Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий.

ЭКГ-признаки:

1)преждевременное внеочередное появление зубца Р' и следующего за ним комплекса QRS-T ';

2)деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы;

3)наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRS-T ', похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения;

4)наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы;

5)интервал P-Q обычно больше или равно 0,12 сек.;

При ЭС из верхних отделов предсердий зубец Р' мало отличается от нормы.

Экстрасистола из верхних отделов предсердия:

При ЭС из средних отделов — зубец Р' деформирован.

Экстрасистола из средних отделов предсердия:

При ЭС из нижних отделов — зубец Р' отрицательный.

Экстрасистола из нижних отделов предсердия:

Блокированные предсердные экстрасистолы — это ЭС, исходящие из предсердий, которые представлены на ЭКГ только зубцом Р', после которого отсутствует экстрасистолический желудочковый комплекс QRS-T '.

Блокированная предсердная экстрасистола:

53

желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р' сливается с комплексом QRS' и не выявляется на ЭКГ.

Своеобразной разновидностью экстрасистол из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков являются стволовые экстрасистолы, исходящие из общего ствола пучка Гиса. Они отличаются возникновением полной блокады ретроградного ВА-проведения экстрасистолического импульса к предсердиям. Поэтому на ЭКГ регистрируется узкий экстрасистолический комплекс QRS, после которого отсутствует отрицательный зубец Р. Вместо него фиксируется положительный зубец Р. Это очередной предсердный зубец Р синусового происхождения, который приходится обычно на сегмент RS–Т или зубец Т экстрасистолического комплекса. Следующий нормальный импульс (второй), возникающий в синусовом узле, вызывает обычное возбуждение и сокращение предсердий и желудочков.

Стволовая экстрасистола:

Желудочковая экстрасистолия:

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участки проводящей системы желудочков.

ЭКГ-признаки:

1)преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS;

2)значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса

QRS';

3)расположение сегмента RS—T ' и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS';

4)отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

5)наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (не всегда);

6)при левожелудочковой ЭС происходит увеличение интервала внутреннего отклонения в правых

грудных отведениях V1 и V2 (больше 0,03 с); в V1, V2, а также III, aVF отведениях комплекс QRS экстрасистолы представлен главным зубцом R, а в отведениях V5, V6, I и aVL — зубцом S;

7)при правожелудочковых ЭС — в левых грудных отведениях V5 и V6 (больше 0,05 с); в отведениях V1, V2, III, aVF комплекс QRS направлен вниз, а в V5, V6, I, aVL — вверх;

8)при базальной (из основания желудочков) экстрасистолии высокий и широкий зубец R регистрируется в отведениях V1-V6;

9)при верхушечной желудочковой экстрасистолии — глубокий и широкий зубец S в отведениях

V1-V6.

Считается, что желудочковые экстрасистолы при органических изменениях в сердце низ-

коамплитудные, широкие, зазубренные; сегмент S-T и зубец Т при них могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс QRS.

Желудочковые экстрасистолы при функциональных изменениях имеют амплитуду более 2

мВ, не деформированы, продолжительность их до 0,12 сек, сегмент S-T и зубец Т направлены в сторону, противоположную QRS.

В зависимости от тяжести течения различают 5 степеней или классов желудочковой экстрасистолии (по Lown, Wolf, 1971,1983):

1 — редкие одиночные монотопные экстрасистолы (менее 30 в 1 ч); 2 — частые одиночные монотопные экстрасистолы (более 30 в 1 ч);

55