Материал: Методичка по ЭКГ
Критерии Бругады:
Тахикардию считают желудочковой, если форма комплекса удовлетворяет критериям Бругады, в противном случае это наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением.
Трепетание предсердий:
Трепетание предсердий — это значительное учащение сокращений предсердий (до 200—400 в мин) чаще при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.
Механизмы:
Повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий и длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения re-entry.
Трепетание предсердий, обусловленное механизмом re-entry:
Причины:
Ревматическая лихорадка, миокардиты, митральные пороки сердца, острый ИМ, хроническая
61
ИВС, фиброзные изменения в области СА-узла, дилатация предсердий, интоксикация препаратами хинидина, реже — наперстянки.
ЭКГ-признаки:
1)наличие на ЭКГ частых — до 200—400 в мин — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (лучше выявляются в отведениях II, III, aVF, V1 ,V2);
2)в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R—R (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);
3)наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1,4:1 и т.д.).
ЭКГ при ритмичной форме трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1:
ЭКГ при ритмичной форме трепетания предсердий с коэффициентом проведения 3:1:
Электрокардиографические признаки типичной формы трепетания предсердий:
1)Наличие в отведениях II, III и/или в отведении aVF «пилообразных» отрицательных волн трепетания F, а в отведении V1 — положительных;
2)низкий вольтаж волн F в отведениях I и aVL;
3)частота волн F обычно 240—250 в 1 мин (продолжительность цикла 190-250 мс).
Электрокардиографические признаки типичной реверсивной формы трепетания предсердий:
1) Наличие в отведениях И, III, aVF «пилообразных» положительных волн F трепетания предсердий, а в отведении V1 — отрицательных.
Фибрилляция предсердий:
При фибрилляции предсердий наблюдается частое (до 350—700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.
Классификация фибрилляции предсердий:
1. По длительности:
1)Впервые выявленная.
2)Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев
– менее 24 часов.
3)Персистирующая форма - приступ длится более 7 дней.
4)Длительно персистирующая - более 1 года.
62
5) Постоянная форма - кардиоверсия неэффективна или не проводилась.
2. По частоте сердечных сокращений:
1)Нормосистолическая ЧЖС 60 — 90 в минуту.
2)Брадисистолическая ЧЖС < 60 в минуту.
3)Тахисистолическая ЧСС > 90 в минуту.
3. По форме:
1) Крупноволнистая (волны f крупные, сравнительно большой амплитуды, частота 350-450 в мин. Эта форма обычно встречается у больных с гипертрофией предсердий при митральном стенозе, при хроническом лѐгочном сердце изредка).
Крупноволновая форма фибрилляции предсердий:
2)Средневолнистая (волны f меньшей амплитуды, частота 450-550 в мин. Эта форма обычно встречается у больных с дилатацией предсердий при митральном стенозе, при хроническом лѐгочном сердце изредка, кардиосклерозе, артериальной гипертензии и т.д.).
3)Мелковолнистая (амплитуда волн f очень мала, частота 550-700 в мин. Амплитуда волн f может несколько увеличиваться при физической нагрузке.Эта форма обычно встречается у больных при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, тиреотоксикозе, при лечении сердечными гликозидами и т.д).
Крупноволновая форма фибрилляции предсердий:
Механизмы:
Образование в предсердиях множественных волн micro-re-entry в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода.
63
Причины:
1)органические изменения миокарда предсердий при хронической ИБС, остром ИМ, митральном стенозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, интоксикации препаратами наперстянки, инфекционных заболеваниях с тяжелой интоксикацией;
2)вегетативные дисфункции (реже).
ЭКГ-признаки:
1)отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р;
2)наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1 ,V2, II, III и aVF;
3)нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R—R);
4)электрическая альтернация, т.е. небольшие колебания амплитуды зубцов комплекса QRS, форма которого в большинстве случаев не изменена по сравнению с такой при синусовом ритме. При этом комплексы QRS чаще узкие или, реже, при наличии сопутствующей стойкой блокады ножки пучка Гиса - уширены с соответствующей графикой.
Трепетание и фибрилляция желудочков:
Трепетание желудочков — это частое (до 200—300 в мин) ритмичное их возбуждение. Фибрилляция желудочков — столь же частое (до 200—500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).
Механизмы:
1) при трепетании — быстрое и ритмичное круговое движение волны возбуждения по миокарду желудочков (re-entry), например, по периметру инфарцированной зоны или участка аневризмы ЯЖ; 2) при фибрилляции — множественные беспорядочные волны micro-re-entry, возникающие в результате выраженной электрической негомогенности миокарда желудочков.
Причины:
Тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца, и др.).
ЭКГ-признаки при трепетании желудочков:
1)регулярные, ритмические волны, напоминающие синусоидную кривую;
2)частота волн 180—300 в 1 мин;
3)между волнами нет изоэлектрической линии;
4)зубцы Р и Т не определяются.
64
Трепетание желудочков:
ЭКГ-признаки при фибрилляции желудочков:
1)непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны;
2)между ними нет изоэлектрической линии;
3)частота их 150—300 в 1 мин.
По максимальной амплитуде волн различают крупно-волновую фибрилляцию желудочков (максимальная их амплитуда 10 мм и более) и мелковолновую фибрилляцию (максимальная их ам-плитуда менее 10 мм).
Фибрилляция желудочков:
Синоатриальная блокада:
Синоатриальная блокада (СА-блокада) характеризуется замедлением и периодически наступающим прекращением распространения на предсердия и желудочки отдельных импульсов, вырабатываемых СА-узлом.
Механизмы:
Нарушение проведения в области СА-соединения, т.е. в пограничной зоне между СА-узлом и миокардом предсердий.
Причины:
1) Органическое повреждение предсердий (острый ИМ, хроническая ИБС, миокардиты, миокардиодистрофии, пороки сердца и др.);
2)интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка β-адреноблокаторов, антагонистов кальция;
3)выраженная ваготония.
Классификация синоатриальных блокад:
I степени - замедление проводимости без выпадения комплексов) — чаще не имеет никаких ЭКГпризнаков, возможна склонность к синусовой брадикардии;
II степени - замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов:
II A степени - с периодикой Самойлова-Венкебаха — постепенно нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением комплекса;
II В степени - без периодики Самойлова-Венкебаха — перманентное замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов);
III степени (полный блок проводимости):
-изначально в виде изолинии (клинически проявляется приступом Морганьи-Адамса- Стокса);
-затем включается другой водитель ритма (внутрипредсердный, атриовентрикулярный, пучок Гиса, его ножки либо волокна Пуркинье) с соответствующей данному ритму картиной.
ЭКГ-признаки:
1)ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRST);
2)удлиненные интервалы Р—Р во время пауз (блокирование импульса) равны или чуть короче по продолжительности, чем 2 интервала Р-Р (реже 3—4 интервала Р-Р);
65