Материал: Методичка по ЭКГ
3) после длинных пауз интервал Р—Р постепенно укорачивается; 4)во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов.
ЭКГ при синоатриальной блокаде без периодики Самойлова-Венкебаха:
Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада
Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.
Механизмы:
1) Замедление или прекращение проведения по пучку Бахмана (от СА-узла к ЛП): 1 степень блокады — замедление проведения;
11 степень — периодически возникающее блокирование проведения импульса к ЛП;
III степень (полная блокада) — полное прекращение проведения и разобщение активации обоих предсердий (предсердная диссоциация)
Причины:
1) Органическое повреждение предсердий (острый ИМ, хроническая ИБС, миокардиты, миокардиодистрофии, пороки сердца и др.); 2) интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка β-адреноблокаторов, антагонистов кальция;
ЭКГ-признаки:
I степень блокады:
1)постоянное (в каждом сердечном цикле) увеличение длительности зубца Р в отведениях от конечностей больше 0,11 с;
2)расщепление или зазубренность зубцов Р (не всегда), может быть раздвоен по типу P-mitrale.
II степень блокады:
1)постепенное нарастание продолжительности и расщепления зубца Р в отведениях от конечностей;
2)периодическое исчезновение левопредсердной фазы зубца Р в отведении VI.
III степень блокады встречается редко.
ЭКГ при внутрипредсердной блокаде:
Атриовентрикулярные блокады
Атриовентрикулярные блокады — это нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.
Механизмы:
Проксимальные блокады — нарушение проведения импульса:
1)по предсердиям;
2)по АВ-узлу или;
3)по стволу пучка Гиса.
Дистальные блокады — нарушение проведения импульса одновременно по трем ветвям пучка Гиса.
1степень АВблокады (неполной) — это замедление проводимости на любом уровне проводящей системы сердца.
66
II степень АВблокады (неполной) —это постепенное или внезапное ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2—3-х) электрических импульсов.
IIIстепень АВ-блокады (полной) — полное прекращение АВ-проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка.
Причины:
1)Органические заболевания сердца: хроническая ИБС, кардиосклероз, острый ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии.
2)Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка β-адреноблокаторов, верапамила и других противоаритмических препаратов.
3)Выраженная ваготония (для АВ-блокады I степени).
Различные варианты локализации атриовентрикулярных блокад:
Атриовентрикулярная блокада I степени:
При всех формах АВ-блокады I степени:
1)сохраняется правильный синусовый ритм и;
2)имеется увеличение интервала P—Q(R) более 0,20 с (больше 0,22 с — при брадикардии или больше 0,18 с — при тахикардии).
Узловая проксимальная форма (около 50% всех случаев АВ-блокад I степени):
1)продолжительность интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет сегмента P-Q(R);
2)продолжительность зубцов Р и комплексов QRS нормальная.
Узловая форма АВ-блокады 1 степени:
Предсердная проксимальная форма:
1)продолжительность интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет длительности зубца Р (более 0,11 с);
2)зубец Р нередко расщеплен;
3)длительность сегмента P—Q(R) не больше 0,10 с;
4)комплексы QRS нормальной формы и продолжительности.
Предсердная форма АВ-блокады 1 степени:
67
Дистальная (трехпучковая) форма блокады:
1) продолжительность интервала P—Q(R) увеличена;
2)продолжительность зубца Р не превышает 0,11 с;
3)комплексы QRS уширены (более 0,12 с) и деформированы по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.
Неполная трѐхпучковая (дистальная) форма АВ-блокады 1 степени:
Атриовентрикулярная блокада II степени:
При всех формах АВ-блокады II степени:
1)сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм и;
2)периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRST).
I тип, или тип I Мобитца (чаще встречается при узловой форме блокады): ЭКГ-признаки:
1)постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение длительности интервала P—Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р);
2)после выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P—Q(R). Далее все повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха). Соотношение Р и
QRS — 3:2, 4:3 и т.д.
АВ-блокада 2 степени Мобитц I (3:2):
II тип, или тип II Мобитца (чаще встречается придистальной фэрме блокады): ЭКГ-признаки:
1)регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р);
2)наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) без прогрессирующего его удлинения;
3)иногда — расширение и деформация комплекса QRS.
АВ-блокада 2 степени Мобитц II (3:2):
АВ-блокада 11 степени типа 2:1:
68
1)выпадение каждого второго комплекса QRS-T при сохранении правильного синусового ритма;
2)интервал P—Q(R) нормальный или удлиненный;
3)при дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желу-дочкового комплекса QRS (непостоянный признак).
АВ-блокада 11 степени типа 2:1:
Прогрессирующая АВ-блокада II степени:
1)выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRST при сохранении на месте выпадения предсердного зубца R Выпадения могут быть регулярными (потипуАВ-блокады 3:1, 4:1, 5:1, 6:1 и т.п.) или беспорядочными;
2)наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) (в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован);
3)расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак);
4)при наличии выраженной брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов (непостоянный признак).
Прогрессирующая АВ-блокада II степени:
В большинстве случаев АВ-блокада II степени типа 2:1 и прогрессирующая АВ-блокада обусловлены тяжелым органическим заболеванием сердца (за исключением выраженной тахикардии, когда блокаду типа 2:1 можно рассматривать как функциональную блокаду).
Атриовентрикулярная блокада III степени (полная):
При проксимальной форме АВ-блокады III степени эктопический водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады.
ЭКГ-признаки:
1)полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
2)интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р;
3)снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) до 40—60 в мин;
4)желудочковые комплексы QRS не изменены (узкие).
Проксимальная форма АВ-блокады III степени:
При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ-блокады III степени источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса.
ЭКГ-признаки:
1)полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
2)интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р;
3)снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40 — 60 в мин и меньше;
4)желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы.
69
Дистальная (трифасцикулярная) форма АВ-блокады III степени:
Синдром Фредерика:
Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий.
Механизмы:
Полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам. Последние возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ-соединении или в проводящей системе желудочков. Имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.
Причины:
Тяжелые органические заболевания сердца, сопровождающиеся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиомиопатии, миокардиты).
ЭКГ-признаки:
1) на ЭКГ отсутствуют зубцы Р и вместо них регистрируются волны фибрилляции (f) или трепетания (F) предсердий;
2) ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный);
3) интервалы R—R постоянны (правильный ритм);
4) число желудочковых сокращений обычно не превышает 40 в мин.
Синдром Фредерика на фоне трепетания предсердий:
Синдром Фредерика на фоне фибрилляции предсердий:
Блокада ножек и ветвей пучка Гиса:
Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называют замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса. Различают следующие виды блокад:
1.Однопучковые блокады — поражение одной ветви пучка Гиса:
а) блокада правой ножки (ветви); б) блокада левой передней ветви; в) блокада левой задней ветви.
2.Двухпучковые блокады — сочетанное поражение двух ветвей:
а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей); б) блокада правой ветви и левой передней ветви; в) блокада правой ветви и левой задней ветви пучка Гиса.
3. Трехпучковые блокады — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса. Механизмы:
При блокаде ветвей пучка Гиса проведение наджелудочковых импульсов — синусовых или эктопических (суправентрикулярных), через одну, две или три ветви пучка Гиса замедлено
70