Материал: Методичка по ЭКГ
(неполная блокада) или прервано (полная блокада). Вследствие этого резко изменяется последовательность охвата возбуждением одного из желудочков или его части.
Виды блокад:
71
Алгоритм диагностики полных блокад ножек пучка Гиса:
Полная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса:
Механизмы:
Полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ.
72
Причины:
Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца), хроническая ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, острый ИМ (чаще задне-диафрагмальный и верхушечный). Очень редко встречается у лиц без признаков заболевания сердца
ЭКГ-признаки:
1)наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR' или rsR', имеющих М-образный вид, причем R'>r;
2)наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;
3)увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с;
4)депрессия сегмента RS—T и отрицательный или двухфазный (—+) асимметричный зубец Т в отведении V1 (реже в отведении III).
ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса:
Неполная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса:
Механизмы:
Некоторое замедление проведения импульса по правой ветви пучка Гиса.
Причины:
1)Заболевания, сопровождающиеся поражением ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, легочная гипертензия и др.) или ЛЖ (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, гипертоническое сердце и др.).
2)Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка β-адреноблокаторов, электролитные нарушения.
3)Гипертрофия ПЖ (в этих случаях признаки неполной блокады часто отражают не истинное нарушение проведения по правой ветви пучка Гиса, а связаны с замедлением распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду ПЖ).
4)Нередко комплекс rSr' в отведениях V1 — встречаются у молодых здоровых лиц (вариант нормы).
ЭКГ-признаки:
1)наличие в правом грудном отведении VI комплекса QRS типа rSr' или rsR', a в отведениях I и V6
— слегка уширенного зубца S;
2)небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09—0,11 с.
73
ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса:
Блокада левой передней ветви пучка Гиса:
Механизмы:
Нарушено проведение возбуждения к переднебоковой стенке ЛЖ. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются МЖП и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — переднебоковая стенка ЛЖ (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки ЛЖ распространяется, таким образом, снизу вверх.
Причины:
Передний или переднебоковой ИМ, кардиосклероз, заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией ЛЖ (АГ, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана и др.), дефект межпредсердной перегородки, идиопатический кальциноз проводниковой системы, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии различной этиологии.
ЭКГ-признаки:
1)резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α от —30° до —90°): RI > RII > RIII; SIII > RIII; SaVF > RaVF, SII > RII;
2)комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, II и aVF — типа rS;
3)общая длительность комплексов QRS от 0,08 с до 0,11 с. Иногда при отклонении электрической оси сердца от —30° до —60° говорят о неполной блокаде, а при отклонении от —60° до —90° — о полной блокаде левой передней ветви.
ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса:
Блокада левой задней ветви пучка Гиса
Механизмы:
При блокаде левой задней ветви пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам ЛЖ. Вначале по левой передней ветви пучка Гиса быстро возбуждается миокард передней и переднебоковой стенки ЛЖ, а затем (через 0,02 с) — задненижние отделы ЛЖ (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки ЛЖ распространяется, таким образом, сверху вниз.
Изолированная блокада левой задней ветви пучка Гиса встречается значительно реже, чем блокада левой передней ветви. Чаще она сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса.
Причины:
Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ, атеросклеротический кардиосклероз, миокардиты и кардиомиопатии различной этиологии, идиопатический склероз и кальциноз проводниковой системы.
ЭКГ-признаки:
1)резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α +120° или больше): RIII > RII > RI; SI> RI;
2)QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF — типа qR;
3)общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08—0,11 с.
ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса:
Полная блокада левой ножки пучка Гиса:
Механизмы:
Прекращение проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или одновременное поражение левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖП и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.
Причины:
Распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты и др.).
ЭКГ-признаки:
1)наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной;
2)наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной;
3)увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с;
4)наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS—T и отрицательных или двухфазных (—+) асимметричных зубцов Т;
5)отклонение электрической оси сердца влево (не всегда).
75