Материал: Методичка по ЭКГ

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса:

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса:

Механизмы:

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на ЛЖ или его часть. Значительная часть ЛЖ возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.

Причины:

Распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты и др.).

ЭКГ-признаки:

1)наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец q V6 отсутствует);

2)наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS);

3)увеличение длительности QRS до 0,10—0,11 с;

4)отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).

ЭКГ при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса:

76

Визуальное определение блокад ветвей левой ножки пучка Гиса:

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении больший зубец комплекса QRS (в данном случае зубец S) соответствует большему по своей амплитуде зубцу QRS в III стандартном отведении, то это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Визуальная диагностика блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса:

Если при выраженной правограмме во II стандартном отведении больший зубец комплекса QRS (а в этом случае зубец R) соответствует большему по своей амплитуде зубцу QRS в III стандартном отведении, то имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Визуальная диагностика блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса:

Истинная диагностика вида блокады возможна только после определения угла альфа.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса:

Механизмы:

Нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задненижние отделы ЛЖ, а затем, по анастомозам с левой передней ветвью,— переднебоковые его отделы. Только после этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам), медленно распространяется на ПЖ.

Причины:

Один из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад. Встречается при хронической ИБС, остром ИМ, в частности при поражении МЖП, пороках сердца и других диффузных воспалительных, склеротических и дегенеративных поражениях ЛЖ и ПЖ, а также при болезни Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы) и болезни Леви (фиброз МЖП).

ЭКГ-признаки:

1)наличие ЭКГ-признаков блокады правой ножки пучка Гиса:

а) комплексы rSR', rsR' или rSr' в отведениях V 1,2;

б) уширенный зазубренный зубец S в отведениях V5, V6; в) длительность комплекса QRS больше 0,11—0,12 с;

2)имеется резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α от -30° до -90°).

77

Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с левым передним гемиблоком:

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса:

Механизмы:

Нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую переднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются переднебоковые отделы ЛЖ, а затем, по анастомозам с левой задней ветвью,— задненижние его отделы. После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам), медленно распространяется на ПЖ.

Причины:

Данный вид двухпучковой блокады встречается при хронической ИБС, остром ИМ, в частности при поражении МЖП, пороках сердца и других диффузных воспалительных, склеротических и дегенеративных поражениях ЛЖ и ПЖ, а также при болезни Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы) и болезни Леви (фиброз МЖП), в большинстве случаев свидетельствуя о наличии глубоких и распространенных изменениях миокарда.

78

Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с левым задним гемиблоком:

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада):

Механизмы:

Неполная блокада: электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени). Полная блокада: ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ-блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (эктопического замещающего) ритмов.

Причины:

Хроническая ИБС, АГ, острый ИМ и другие заболевания, сопровождающиеся распространенными патологическими процессами в сердце, а также болезнь Ленегра и болезнь Леви.

ЭКГ-признаки:

Неполная блокада:

1)ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады);

2)ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.

Полная блокада:

1)ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (дистальной формы);

2)ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады.

Неполная трѐхпучковая блокада с АВ-блокадой I степени:

79

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

Синдром преждевременного возбуждения желудочков — это аномальное, ускоренное распространение возбуждения от предсердий к желудочкам через дополнительные пути проведения, минуя обычный путь через атриовентрикулярный узел. В результате часть миокарда желудочков или весь миокард начинает возбуждаться раньше, чем это наблюдается при обычном распространении возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям.

Анатомическая классификация дополнительных (аномальных) проводящих путей: А. Пучки Кента, связывающие предсердия и миокард желудочков.

Б. Пучки Джеймса, соединяющие СА-узел с нижней частью АВ-узла.

В. Пучки Махейма, соединяющие АВ-узел с правой стороной межжелудочковой перегородки или разветвлениями правой ножки пучка Гиса.

Г. Пучок Брешенмаше, связывающий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса.

Наличие дополнительных (аномальных) путей приводит к нарушению последовательности деполяризации желудочков. Однако, основное клиническое значение дополнительных путей проведения состоит в том, что они нередко включаются в петлю кругового движения волны возбуждения (re-entry) и способствуют возникновению наджелудочковых пароксизмальных тахикардии.

Схема аномальных проводящих путей:

Пучок Кента (дополнительное предсердно-желудочковое соединение) - аномальный пучок между левым предсердием и одним из желудочков. Этот пучок играет важную роль в патогенезе синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Более быстрое распространение импульса через этот дополнительный проводящий путь ведет к:

1)укорочению интервала P-Q;

2)более раннему возбуждению части желудочков - возникает волна («дельта-волна»), расширяющая комплекс QRS.

Пучок Джеймса соединяет одно из предсердий с АВ-соединением или проходит внутри этого соединения, по этому пучку возбуждение может преждевременно распространиться на желудочки. Пучок Джеймса важен для понимания патогенеза синдрома Лауна-Генона-Ливайна. Более быстрое распространение импульса при этом синдроме через дополнительный проводящий путь приводит к укорочению интервала P-Q, однако расширения комплекса QRS нет, поскольку возбуждение распространяется от АВ-соединения обычным путѐм.

Пучок Махейма (атриофасцикулярный тракт) - дополнительный проводящий путь, связывающий пучок Гиса с желудочками. При проведении возбуждения через пучок Махейма импульс

80