Материал: Методичка по ЭКГ
Первые шесть грудных отведений (V1-V6), наряду с тремя стандартными (I, II, III) и тремя усиленными однополюсными (aVR, aVL, aVF), составляют 12 общепринятых отведений.
Отведения по Небу:
В 1938 году В. Неб предложил снимать три грудных двухполюсных отведения: D (Dorsalis), A (Anterior) и I (Inferior). Для записи используют электроды, применяемые для регистрации стандартных отведений, но с расположением их на грудной клетке: электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка провода), помещают во втором межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зелѐная маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V4 (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (жѐлтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зелѐный электрод, но по левой задней подмышечной линии (в положение V7). Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключ-тель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I).
Наибольшую ценность из отведений по Небу представляет отведение Dorsalis, которое помогает в диагностике очаговых изменений в области задней стенки левого желудочка. Что касается отведения Anterior, то оно используется для диагностики инфарктов передней стенки левого желудочка, а отведение Inferior помогает в диагностике инфарктов нижних отделов переднебоковой стенки. Достоинством отведений по Небу является то, что для записи не надо накладывать электроды на конечности. Именно поэтому отведения по Небу нашли широкое применение при мониторном наблюдении за больными инфарктом миокарда или при холтеровском мониторировании в амбулаторных условиях, в спортивной медицине, при проведении функциональных проб с физической нагрузкой и т.д.
16
Отведения по В. Небу:
Отведение Лиана или S5:
Отведение Лиана применяют для уточнения диагноза сложных аритмий и при необходимости чѐткого выявления зубца P. Один из электродов помещают на рукоятке грудины, присоединив к нему провод с правой руки (красный) - отрицательный. Второй электрод располагают у основания мечевидного отростка справа или слева от него в зависимости от того, при каком положении электрода лучше выявляется зубец Р, и соединяют его с проводом от левой руки (жѐлтый) — положительный. Отведение регистрируют при положении рукоятки коммутатора на I отведении.
Отведения по Слопаку-Партилле:
Отведения по Слопаку-Партилле применяют для уточнения изменений в задней стенке при наличии глубокого зуба Q во III, AVF и II отведениях.
Изучая отведения по Нэбу, австрийские кардиологи L.Slopak и L.Partilla (1950) предложили рациональную модификацию отведений по Небу.
Электроды размещают следующим образом:
-электрод от левой руки (жѐлтый) располагают в месте проекции верхушечного толчка на заднюю подмышечную линию (отведение V7);
-электрод от правой руки (красный) помещают поочередно во 2 межреберье в 4 точки: 1 — у левого края грудины; 2 — на середине расстояния между 1 и 3; 3 — на срединно-ключичной линии; 4 — по передней аксилярной линии.
ЭКГ регистрируют в переключении первого отведения. Получают 4 отведения — S1, S2, S3, S4.
У здоровых людей S1 и S2 сходны с отведениями по Нэбу; в отведениях S3 и S4 глубина зубца Q может в норме достигать 30 — 40% величины зубца R, сегмент S —Т нередко ниже изоэлектрической линии и выпуклостью направлен вверх, зубец Т может быть отрицательным и неравносторонним.
Считается общепризнанным, что отведения S1 и S2 информативны при наличии очага некроза в задневерхних, a S3 и S4 — в заднебоковых отделах левого желудочка.
17
Нормальная электрокардиограмма:
Традиционно все измерения зубцов и интервалов принято производить во втором стандартном отведении, обозначаемом римской цифрой II.
В электрокардиографии ширину зубцов (по горизонтали) принято измерять в секундах, а высоту зубцов (амплитуду) в миллиметрах. При скорости лентопротяжного механизма 50 мм/сек, каждый миллиметр будет равен 0,02 сек., а при скорости 25 мм/сек. каждый миллиметр равен 0,04 сек. Большинство авторов считают, что измерение продолжительности зубца Р, интервала Р—Q и электрической систолы (Q —Т) лучше производить во II стандартном отведении, а ширину зубцов интервала QRS по тому отведению, где она наибольшая.
Калибровочный сигнал, зубцы, интервалы и сегменты нормальной электрокардиограммы:
Зубец P:
Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде сначала правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия.
Далее, по проводящей системе предсердий, а именно по межпредсердному пучку Бахмана, электрический импульс переходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот процесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого предсердия. Но его возбуждение начинается на 0,02 сек позже, когда правое предсердие уже охвачено возбуждением.
Так как электроды расположены не непосредственно на сердце, записать возбуждение каждого предсердия в отдельности не представляется возможным. ЭКГ-аппарат, отображая возбуждения обоих предсердий, суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на ленте зубец P.
Схема возбуждения правого предсердия:
18
Схема возбуждения левого предсердия и графическое изображение возбуждения правого и левого предсердий:
Зубец P, таким образом, представляет собой графическое отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий, при этом начальная часть восходящего колена зубца P отображает возбуждение правого предсердия, а заключительная часть нисходящего колена зубца возбуждение левого предсердия. Купол зубца P является суммарным отображением возбуждения предсердий.
Внорме, в отведениях I, II, aVF, V2-V6 зубец P всегда положительный.
Вотведениях III, aVL, V1 - зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях III и aVL иногда даже отрицательным.
Вотведении aVR зубец Р всегда отрицательный.
Продолжительность зубца Р ≤ 0,1 сек [≤ 100 мс]. Амплитуда зубца Р 0,5 — 2,5 мм.
Макруза (Macrus) симптом (индекс):
В норме длительность зубца P равна или несколько больше сегмента P—Q. Для его характеристики применяют индекс Макруза, рассчитываемый по формуле:
длительность зубца Р/длительность сегмента P — Q В норме индекс Макруза равен 1,1—1,6.
Интервал P-Q:
Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется по межузловым проводящим трактам Бахмана, Венкебаха и Тореля к атриовентрикулярному (предсердно-желудочковому) соединению. В АВ-узле происходит физиологическая задержка возбуждения (скорость проведения снижается до 0,05 м/сек). Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. АВ-узел в норме «пропускает» из предсердий в желудочки не более 180– 220 импульсов в минуту. При большей частоте синусового или предсердного ритма даже у здорового человека развивается неполная атриовентрикулярная блокада проведения импульсов от предсердий к желудочкам. В норме АВ-сегмент не превышает 0,10 сек.
Проходя по атриовентрикулярному (АВ) соединению, по пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье (скорость проведения от 100–150 до 300–400 см/с), электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоѐв миокарда, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэлетрической линией.
19
Интервал P-Q:
Интервал Р-Q измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т. е. время распространения возбуждения по предсердиям и АВ-узлу.
Не следует путать интервал Р-Q с сегментом Р-Q, который измеряется от конца зубца Р до
начала зубца Q или R.
Длительность интервала Р-Q колеблется от 0,12 до 0,20 сек. и у здорового человека зависит в основном от ЧСС: чем выше частота сокращений сердца, тем короче интервал Р-Q.
Комплекс QRS:
Сразу, после того как, электрический импульс выходит из AV-узла и с высокой скоростью проведения передаѐтся с волокон Пуркинье на мускулатуру желудочков. Все клетки желудочковой мускулатуры деполяризуются на протяжении очень короткого времени. Этот процесс отображается на электрокардиограмме записью желудочкового комплекса QRS.
Желудочки сердца возбуждаются в определѐнной последовательности. В пределах желудочков раньше всего деполяризуется левая часть межжелудочковой перегородки в средней трети, затем возбуждение охватывает нижележащие еѐ отделы, стенки правого и левого желудочков. Их деполяризация начинается с внутренних субэндокардиальных слоев, что обусловлено субэндокардиальным расположением проводящей системы. Разветвление еѐ по направлению к эпикарду способствует тому, что процесс деполяризации в желудочках осуществляется от эндоарда эпикарду.
Мышечные клетки желудочков очень многочисленны и деполяризуются почти одновременно, поэтому в норме комплекс QRS длится 0,06-0,9 сек (= 60–90 мс). Ширина комплекса QRS несколько уменьшается с учащением сердечного ритма, и наоборот.
Особенности анализа комплекса QRS:
-продолжительность комплекса определяется в стандартных отведениях (обычно во II) или усиленных отведениях;
-учитывается наибольшая ширина комплекса QRS у данного пациента;
-в грудных отведениях ширина комплекса QRS на 0,01-0,02 сек (= 10-20 мс) больше, чем в отведениях от конечностей;
-об уширении комплекса QRS говорят в том случае, если его продолжительность превышает 0,09
сек (= 90 мс);
-в комплексе QRS анализируются: амплитуда, длительность, форма, электрическая ось.
20