Материал: Методичка по ЭКГ
Амплитуда комплекса QRS зависит от телосложения пациента и размеров его грудной клетки, поэтому понятия «низкий вольтаж зубцов ЭКГ» или «высокий вольтаж ЭКГ» не имеют чѐтких критериев. Тем не менее, считается, что в норме, по крайней мере, в одном из стандартных отведений или в усиленных отведениях амплитуда комплекса QRS должна превышать 0,5 мВ, а в грудных отведениях - 0,8 мВ. Если амплитуда зубцов R и S больше 5 мм, а Q – больше 3 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S; если меньше – то строчными буквами q, r, s.
С другой стороны, в стандартных отведениях и усиленных отведениях у взрослых амплитуда QRS в каждом из этих отведений не должна превышать 2,2 мВ, а в любом из грудных отведений - 2,5 мВ.
Иногда на ЭКГ наблюдается не один, а несколько положительных зубцов в комплексе QRS, в таком случае дополнительные зубцы обозначаются с префиксами (прописные и строчные буквы ставят в зависимости от амплитуды зубцов), их обозначают соответственно R, R’, R” (r, r’, r”), если несколько зубцов S, то – S, S’, S” (s, s’, s”).
Последовательность зубцов следующая - отрицательный зубец, предшествующий первому зубцу R, обозначается буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R и перед зубцом R’ – буквой S (s).
Зубцы комплекса QRS: Зубец q:
Зубец q — первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса, предшествующий зубцу R. Он не является обязательным элементом ЭКГ и отсутствует у многих лиц. Зубец q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки.
«Позиционный» зубец q, как правило, значительно уменьшается или исчезает при регистрации ЭКГ на высоте вдоха.
При вертикальном положении оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке может наблюдаться глубокий зубец q в отведениях III и aVF в сочетании с глубоким зубцом S в отведениях I и aVL.
Внорме зубец q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4 – V6. Иногда в норме встречается «позиционный» зубец q, достигающий 50% амплитуды зубца R в отведении aVL. В отведении V1 может наблюдаться полное отсутствие зубца R, желудочковый комплекс при этом имеет форму
QS.
Вотведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец q или даже комплекс QS.
Нормативные показатели:
1. Продолжительность нормального зубца q во всех отведениях не превышает — 0,03 се (30 мс), а амплитуда – 3 мм.
Зубец R:
Зубец R — любой положительный зубец комплекса QRS. Он отражает деполяризацию верхушки, передней, задней и боковой стенок желудочков сердца.
Внекоторых случаях желудочковый комплекс QRS может быть расщеплен и иметь два или три зубца R. Эти зубцы обозначаются R' и R''. Вершиной комплекса QRS в таких случаях является вершина последнего зубца R.
Внорме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.
Время внутреннего отклонения (интервал QR) — измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до проекции вершины последнего зубца R на изолинию. Этот показатель характеризует время распространения возбуждения от эндокарда до эпикарда в месте расположения электродов. Его используют для оценки последовательности сокращения желудочков.
Нормативные показатели:
1. Во II отведении амплитуда зубца R колеблется в широких пределах от 6 мм до 16 мм (в среднем
12 мм).
2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6. Иногда зубец rVl может отсутствовать.
3. Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 сек [= 30 мс], а в
21
отведении V6—0,05 сек [= 50 мс].
Определение интервала внутреннего отклонения:
Зубец S:
Зубец S, как и зубец Q, иногда отсутствует на ЭКГ у практически здоровых людей, но реже чем зубец Q. Амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. Наибольшей величины зубец S достигает во II и III стандартных отведениях.
Размеры зубцов R и S в стандартных отведениях широко колеблются в зависимости от направления электрической оси сердца. При нормальном направлении электрической оси сердца максимальная ЭДС сердца регистрируется во II стандартном отведении, а минимальная — в III отведении, поэтому зубцы комплекса QRS во II отведении имеют наибольшую величину, а в III — наименьшую.
Нередко зубец S может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей. При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону в грудных отведениях.
Переходная зона определяется отведением, в котором зубцы R и S, т. е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии, равны. Как правило, переходная зона QRS, определяется в отведениях V3. При изменении соотношения векторных сил переходная зона перемещается в сторону. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных отведений и наоборот.
Нормативные показатели:
1.Во II отведении амплитуда зубца S колеблется от 0 до 6 мм (в среднем 2,5 мм).
2.Амплитуда зубца S в грудных отведениях постепенно уменьшается от V1 к V4, а в отведениях V5 и V6 зубец S имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.
3.Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V3), соответствует так называемой
переходной зоне, т. е. плоскости, которая перпендикулярна среднему пространственному вектору QRS. У здорового человека комплексы QRS, отражающие переходную зону, обычно регистрируется в отведении V3 или между V2 и V3 или V3 и V4.
22
Переходная зона в грудных отведениях:
Процессы реполяризации:
Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго оставаться возбуждѐнными. В них начинаются процессы восстановления первоначального состояния, бывшего до возбуждения.
Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбуждѐнную клетку и согласованная работа калий-натриевого насоса, (именно во время этой фазы образуется зубец T). Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием – процессы реполяризации. Процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ сегментом S-T и зубцом T. При этом сегмент ST соответствует фазе плато, или медленной реполяризации (фаза 2 ТМПД), а зубец Т – фазе быстрой поздней реполяризации (фаза 3 ТМПД).
Процессы реполяризации миокарда:
Сегмент RS-Т:
Сегмент RS-Т - отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду медленной реполяризации, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала.
Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей,
электроды которых расположены на большом расстоянии от сердца, сегмент RS-Т расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает ±0,5 мм.
23
Вгрудных отведениях (V1—V3) даже у здорового человека нередко наблюдается небольшая элевация (от фр. elevation — подъѐм, возвышение, взлѐт) сегмента RS—Т вверх от изолинии (не более +2 мм).
Влевых грудных отведениях сегмент RS-Т чаще регистрируется на уровне изолинии, или наблюдается незначительная его депрессия вниз от изолинии(-0,5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS-Т называется точкой j (от слова junction -
соединение). Отклонения точки j от изолинии используют для количественной характеристики смещения сегмента RS-Т.
Практически для нахождения точки j чаще всего от перпендикуляра вершины R на изолинию отступают 40 мс и эту точку принимают за точку начала отсчѐта смещения S—T. Привязка к вершине зубца осуществляется по вершине максимально положительного или по вершине максимально отрицательного зубца желудочкового комплекса.
Смещение сегмента S—T оценивается по правилу j +60 или 80 мс (в зависимости от частоты пульса). Диагностически значимым считается отклонение сегмента ST, продолжительностью 0,08 сек, начиная от точки j. Эта продолжительность немного уменьшается при тахикардии, так при пульсе до 90 она равна 0,08 сек, при 120 соответственно – 0,07 сек, 150 – 0,065 сек, 180 – 0,06 сек,
210 – 0,055 сек.
Ориентировочно при определении степени смещения сегмента RS-T, как и при определении величины зубцов комплекса QRS, можно принять за исходный уровень линию сегмента P-Q в той его точке, где сегмент переходит в зубец Q, а при его отсутствии - в зубец R. (сегмент PQ может быть косой, поэтому в идеале берѐтся только линия, соединяющая точки начала QRS).
При смещении сегмента RS-T вверх определяют расстояние от верхнего края исходного уровня до
верхнего края сегмента. При смещении сегмента вниз — от нижнего края исходного уровня до нижнего края сегмента.
Варианты нормального расположения сегмента RS-T в стандартных и грудных отведениях:
Нормативные показатели:
1.Сегмент RS–Т у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (±0,5 мм).
2.В норме в грудных отведениях V1—V3 может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T
вверх не более 2 мм от изолинии, а в отведениях V4,5,6 - вниз не более 0,5 мм от изолинии.
Схема вычисления смещения книзу сегмента ST:
24
Зубец T:
Зубец Т отражает процесс быстрой поздней реполяризации миокарда желудочков. В норме суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации обычно имеет почти такое же на-правление, что вектор деполяризации желудочков. Учитывая же, что деполяризация и реполяризация - это противоположные электрические процессы, однонаправленность зубца Т и комплекса QRS можно объяснить лишь тем, что реполяризация движется в направлении, обратном волне деполяризации (то есть от эпикарда к эндокарду и от верхушки к основанию сердца).
Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей электрокардиографических отведений. При этом наибольшему зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец T и наоборот.
В норме зубец T имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено.
Нормативные показатели:
1.В отведениях от конечностей у здорового человека амплитуда зубца Т не превышает 5— 6 мм, а в грудных отведениях — 15—17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 сек. Ориентировочно амплитуда нормального зубца Т должна соответствовать от одной трети до двух третей соответствующего зубца R.
2.В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V4 или V3. Высота зубца Т в грудных отведениях обычно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5,6.
3.В норме зубец T всегда положительный в отведениях I, II, aVF , V2—V6, причем TI > ТIII, a Tv6 > Tv1-v2.
4.В отведениях III, aVL и V1 зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным.
В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.
N.B. Отрицательный зубец Т в III отведении считается «нормальным», если:
а) ему соответствует положительный зубец Т в отведении aVF и aVL;
б) при условии, что в отведении aVL зубец Т положительный, а в aVF зубец Т отрицательный.
В этих случаях начальная часть желудочкового комплекса в отведении имеет форму rS. Во всех остальных случаях отрицательный зубец Т в III отведении является признаком патологии.
Интервал Q—Т:
Этот интервал измеряется от начала зубца Q (или R) до окончания зубца Т и соответствует общей продолжительности систолы желудочков сердца (времени деполяризации и реполяризации), и представляет собой электрическую систолу сердца. Время интервала QRS-T колеблется в широких пределах (0,26—0,42 сек) и зависит от ЧСС: при учащении сердечных сокращений интервал QRS- T укорачивается, при замедлении — удлиняется. Поэтому важно определять не только абсолютную продолжительность QRS-T, но и зависимость этого интервала от продолжительности сердечного цикла.
Для приблизительной оценки необходимо учитывать, что нормальная длительность интервала QT должна составлять менее половины предшествовавшего интервала R-R при частоте сердечных сокращений от 60 до 100 в 1 мин.
Удлинение интервала Q-T наблюдается при задержке реполяризации желудочков и предрасполагает к нарушениям ритма по механизму re-entry, таким как torsades de pointes, являясь одним из наиболее значимых прогностических параметров риска развития угрожающих жизни аритмий и внезапной смерти.
25