7-й режим. Лечебная гимнастика не менее 35 мин. Тренировочная ходьба 2–3 км 3–5 раза в день 110–120 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки — 100 уд./мин. Продолжительность пиковых нагрузок 3–6 мин, 4–6 раз в день: велотренажер. Пешие прогулки –– 7–10 км. Быстрые танцы.

Спортивные игры по облегченным правилам — 15–30 мин. Дальнейшее расширение двигательного режима проводится индивидуально с учетом толерантности пациента к физической нагрузке.

Расширение режима необходимо контролировать по субъективной переносимости физической нагрузки, а также по объективным критериям. При правильной активизации пациента учащение пульса на высоте нагрузки не должно превышать 20 уд./мин; частоты дыхания –– не более чем на 6–9 в мин, повышение САД –– на 20–40 мм рт. ст., ДАД –– на 10–12 мм рт. ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, падение АД, выраженная слабость, бледность, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях ее надо прекратить.

Программа физической реабилитации на амбулаторном этапе включает ежедневные занятия гимнастикой. Программу кинезотерапии составляют с учетом ФК стенокардии для лиц, перенесших инфаркт миокарда, и достигнутой перед выпиской из стационара толерантности к физической нагрузке.

Упражнения должны быть регулярными и систематическими. Простота используемых методик –– важное условие их применения. При их выборе нужно учитывать не только клинико-инструментальные показатели деятельности ССС, но и степень тренированности пациента, его двигательных навыков, а также его желание и готовность заниматься по предлагаемой методике, чему способствует психотерапия.

В зависимости от ФК стенокардии для лиц, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе рекомендуется следующий объем физической активности.

Функциональный класс–I: а) кинезотерапия –– занятия лечебной физической культурой (ЛФК) в тренирующем ритме продолжительностью до 30–40 мин, с максимальной ЧСС до 140 уд/мин; участие в организованных группах здоровья по месту жительства; спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон –– при имевшихся ранее навыках) без элементов соревнования –– до 30–40 мин, плавание, лыжи, велосипед, ходьба в темпе 110–120 шаг/мин с периодами кратковременного (2–3 мин) ускорения до 130–140 шаг/мин (расстояние, проходимое за день –– до 10 км в 2–3 приема), допускаются пробежки (1–3 мин) в среднем темпе.

б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка квартиры, приготовление пищи; работа на садовом участке –– сезонные садово-огородные работы до 1,5 ч в день в 2–3 приема, можно копать и обрабатывать землю лопатой; подъем тяжести не свыше 15 кг; половая активность без ограничений.

в) Производственные нагрузки –– пациенты трудоспособны в полном объеме. Исключается работа в ночное время. У лиц, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом, и профессиональных водителей –– ограничения по ВКК.

Функциональный класс–II: а) кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 уд./мин; кратковременное (до 10 мин) участие в не состязательных спортивных играх, дозированная ходьба на лыжах, плавание в бассейне под контролем медперсонала, езда на велосипеде по ровной местности. Рекомендуются участие в специальных группах интенсивных кинезотерапии по программе «сильной» группы ЛФК с элементами спортивных игр, индивидуализированными тренировками на велоэргометре; умеренно ускоренная ходьба (темп до 110 шаг/мин) с периодами ускорения 2–3 мин с темпом 120–130 шаг/мин; пробежки (1–2 мин) в умеренном темпе. Расстояние, проходимое за день –– до 8–10 км в 2–3 приема.

б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка, приготовление пищи, работа на садово-огородном участке до 1–1,5 ч за день в 2–3 приема, исключая обработку почвы лопатой. Подъем тяжести весом не более 8 кг. Половая активность без ограничений.

в) Производственные нагрузки –– трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Трудоспособность лиц, профессия которых связана с тяжелым или постоянно-умеренным физическим трудом, а также с большим психическим напряжением, ограничена.

Функциональный класс–III: а) кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 110 уд./мин. Целесообразно участие по программе «слабой» группы. Рекомендуется ходьба в среднем темпе (до 90 шаг/мин) без элементов ускорения; дистанция тренирующей ходьбы –– 3 км в день в 3–6 приемов. Пациентам противопоказаны бег, спортивные игры, плавание, езда на велосипеде.

б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, легкая работа по дому, приготовление пищи, приобретение продуктов и подъем тяжести весом до 4 кг. Исключаются мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. На садово-огородном участке –– труд, не связанный с физическим напряжением, полив из шланга или небольших ведер, уборка урожая с кустов и т. д. Половая активность умеренно ограничена.

в) Трудовая деятельность лиц, профессия которых связана с высоким нервно-психическим напряжением и непостоянно-умеренной физической нагрузкой, ограничена. Лица, профессия которых связана с тяжелым и постоянно-умеренным физическим трудом, нетрудоспособны.

Функциональный класс–IV: а) кинезотерапия ––– занятия ЛФК в щадящем режиме продолжительностью до 15–20 мин с ЧСС на высоте физической нагрузки до 90–100 уд./мин. Ходьба в темпе до 70–80 шаг/мин, без элементов ускорения; бег противопоказан.

б) Бытовые нагрузки ––– самообслуживание ограничено, работа по дому большей частью противопоказана; исключен подъем тяжестей; половая активность существенно ограничена.

в) Пациенты нетрудоспособны.

II. Массаж.

Начиная с 10–12-го дня целесообразно применять массаж нижних конечностей продолжительностью по 2–5 мин каждой ноги для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов и эмболий, подготовки к расширению двигательного режима.

Применяют дифференцированно, руководствуясь клиническими синдромами, как до, так и после физических тренировок: до кинезотерапии зоной воздействия является спина, передняя поверхность грудной клетки и область иррадиации болей, после проведения кинезотерапии –– целесообразнее массаж нижних конечностей.

Массаж проводится ежедневно, не ранее, чем через 1 ч после еды, курс 10–15 процедур. Длительность процедуры увеличивается постепенно –– область спины с 7 до 10 мин, область сердца –– с 3 до 5 мин, область иррадиации боли –– с 3 до 7 мин. Методика включает все виды классического массажа (кроме поколачивания): поглаживание, растирание и разминание.

III. Психотерапия.

Цель психотерапии у пациента, перенесшего инфаркт миокарда –– формирование устойчивой положительной мотивации на реабилитацию; адаптация к активному образу жизни, восстановление личностного и социального статуса до уровня предболезни. Психологическая реабилитация пациента должна начинаться с первых минут пребывания пациента в стационаре.

Должное внимание уделяется устранению стрессовых, психо-эмоциональных причин, приведших к инфаркту миокарда.

Инфаркт миокарда, как правило, влияет не только на физическое состояние пациента, но и на психическую сферу как тяжелый эмоциональный стресс, требующий обязательной коррекции. Как правило, пациенты подавлены внезапностью болезни, пребыванием в реанимации, неопределенностью прогноза, крушением ближайших и отдаленных планов и т. д. Поэтому даже при внешне спокойном поведении эти пациенты нуждаются в проведение психологический коррекции и/или назначении медикаментозной коррекции: транквилизаторов или антидепрессантов.

Не стоит запрещать пациентам чтение газет, просмотр телевизионных передач, но их тематика должна быть оговорена и они не должны вызывать отрицательных эмоций.

В ИПР включены: психорегуляция, основанная на рассеянном гипнозе, гетеротренинг, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, обучение аутотренингу и технике саморегуляции.

IV. Физиотерапевтические процедуры.

Физиотерапевтические процедуры имеют своей целью нормализацию АД, улучшение гемодинамики.

В ИПР включают: ДМВ, электросон, лекарственный электрофорез и гальванизацию, климатотерапию (аэротерапия, гелиотерапия), бальнеотерапию.

Методы физиотерапии на лечебно-реабилитационном и стационарном этапах МР применяют ограниченно. Назначают:

• электросон с частотой импульсного тока — 15–60 Гц, продолжительностью 2 ч;

• сообщается об эффективном применении центральной электроаналгезии с частотой импульсов 1–2 кГц, силой тока 1,5–3 мА для снятия болевого синдрома;

• электрофорез гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений;

• применение дециметровых электромагнитных полей обладает выраженным антиангинальным эффектом. Процедура назначается на 15–20-й день инфаркта миокарда.

V. Медикаментозный аспект.

Медикаментозная терапия инвалидов вследствие ИБС включает следующие основные препараты: нитраты, -блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, ингибиторы агрегации тромбоцитов, антикоагулянты, тромболитические средства, гиполипидемические средства, препараты, препятствующие образованию свободных радикалов и нейтрализующие свободные радикалы.

Дифференцированное назначение лекарственных средств должно проводиться с учетом клинико-инструментальных показателей сердечной деятельности при выполнении проб с велоэргометрической и психоэмоциональной нагрузками и характера их изменений. При назначении медикаментозного лечения принимаются во внимание физические и нервно-психические нагрузки у инвалидов, а также учитываются индивидуальные патогенетические гемодинамические механизмы развития ишемии миокарда, в т. ч. развитие вазоспастических реакций в условиях психоэмоциональной нагрузки.

VI. Школа пациента, перенесшего инфаркт миокарда.

1. Самоконтроль и самолечение (см. раздел АГ).

2. Физическая реабилитация (см. раздел АГ).

3. Психотерапия (см. раздел АГ).

4. Диетотерапия (см. раздел АГ).

5. Эрготерапия.

В зависимости от степени выраженности ХСН по классификации NYHA для пациентов рекомендуется следующий объем физической активности:

II ФК по NYHA:

• бытовые нагрузки –– полное самообслуживание; работа по дому: приготовление пищи. Подъем тяжести не свыше 4 кг. Половая активность ограничена;

• производственные нагрузки –– трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Лица, профессия которых связана с тяжелым или средней тяжести физическим трудом, а также с большим физическим напряжением, нетрудоспособны. Пациенты, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

III ФК по NYHA:

• бытовые нагрузки –– полное самообслуживание; легкая работа по дому: приготовление пищи; подъем тяжести не свыше 2–3 кг. Исключается мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. Половая активность ограничена;

• лица, профессиональная деятельность которых связана с физической нагрузкой, нетрудоспособны. Пациенты, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

IY ФК по NYHA:

• бытовые нагрузки –– самообслуживание ограничено; работа по дому большей частью противопоказана. Исключается подъем тяжестей. Половая активность существенно ограничена;

• пациенты нетрудоспособны.

VII. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.

1. Реконструктивная хирургия наиболее существенно восстанавливает коронарное кровообращение –– операция АКШ.

Показанием к операции АКШ является такое поражение кровеносных сосудов сердца, когда атеросклеротические бляшки перекрывают просвет коронарных артерий, но проходимость их конечных отделов сохранена. Целью выполнения АКШ является устранение симптомов коронарной недостаточности, при этом польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции, учитывая уровень потенциальной будущей активности пациента. При необходимости одновременно с АКШ выполняются резекция и пластика постинфарктной аневризмы сердца, а также протезирование клапанов сердца.

Наряду с АКШ в настоящее время для восстановления нарушенного коронарного кровотока широко применяются чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика — баллонная дилатация коронарных артерий и интракоронарное стентирование, которая в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов лечения закупоренных сосудов сердца. Коронарная ангиопластика обладает рядом достоинств, в их числе: малая травматичность — не производится разрез грудной клетки; отсутствие глубокого наркоза, условий искусственного кровообращения; возможность повторного неоднократного применения в случаях прогрессирования атеросклероза. Показания к коронарной баллонной ангиопластике определяются после коронарографии.

VIII. Медико-социальный патронаж.

Включается в ИПР инвалидов вследствие ИБС и АГ при наличии у них ФК–II и ФК–III ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности.

Медико-социальный патронаж предполагает проведение медицинскими и социальными работниками на дому комплекса оздоровительных, профилактических и санитарно-просветительных мероприятий: санитарно-гигиенические услуги, сопровождение инвалида на прогулках и до различных учреждений, организация досуга на дом, социально-бытовая помощь, социально-правовое консультирование, помощь инвалидам и их семьям в реализации собственных возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций и др. Медико-социальный патронаж включает мероприятия по медицинскому уходу за инвалидом.

IX. Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные сроки ВН при инфаркте миокарда зависят от клинических и параклинических результатов обследования.

1. Крупноочаговый инфаркт миокарда (в т. ч. нетрансмуральный):

• не осложненный: лечение в стационаре 10–14 дней, общие сроки ВН –– 61–80 дней;

• осложнения в остром периоде инфаркта миокарда, характерные для III–IV класса тяжести: лечение в стационаре 14–16 дней, общие сроки ВН –– 61–80 дней или длительность пребывания определяется индивидуально.

2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда:

• не осложненный: лечение в стационаре 8–12 дней, общие сроки ВН –– 55–65 дней;

• осложнения в остром периоде инфаркта миокарда, характерные для III–IV класса тяжести: лечение в стационаре, амбулаторное лечение, общие сроки ВН –– длительность пребывания определяется индивидуально.

Ориентировочные сроки ВН при нестабильной стенокардии: лечение в стационаре 8–12 дней, амбулаторное лечение 10–11 дней, общие сроки ВН –– от 18 до 23 дней.

При направлении пациентов с ИБС на МРЭК принимается во внимание ФК нарушений, клинико-инструментальная характеристика нарушений, ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности (по В. Б. Смычку).

При этом учитываются следующие дезадаптирующие синдромы:

• коронарная недостаточность (приводящая к ограничению передвижения, самообслуживания и способности к труду);

• сердечная недостаточность (передвижение, самообслуживание, общение, способность к труду);

• нарушение ритма и проводимости (то же).

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при острой ревматической лихорадке

Острая ревматическая лихорадка –– системное воспалительное заболевание соединительной ткани, с преимущественной локализацией процесса в ССС, которое развивается у предрасположенных к нему людей под воздействием β-гемолитического стрептококка группы А.

Классификация ОРЛ представлена в таблице 3.

Таблица 3 –– Классификация острой ревматической лихорадки (Минск, 2003)