мышц и отсутствие спонтанных движений рассматриваются как патологические явления.
Исследование рефлексов новорожденного. Для оценки состояния нервной системы, двигательной активности новорожденного прежде всего исследуют безусловные рефлексы. Многие рефлексы у детей первых 3 мес жизни, и особенно у новорожденных, обусловлены незрелостью нервной системы и называются примитивными. Они физиологичны, носят временный характер и в последующем исчезают.
При исследовании безусловных рефлексов у новорожденного тщательно учитывают: наличие или отсутствие рефлекторной реакции, латентный период (время появления с момента нанесения раздражения), выраженность (полноту, силу), быстроту угасания рефлекса.
Важнейшие физиологические рефлексы новорожденного следующие.
1.Сосательный рефлекс: в ответ на раздражение губ соском материнской груди, соской-пустышкой, кусочком бумаги или ваты возникают ритмичные сосательные движения.
2.Хоботковый рефлекс: после легкого удара по губам пальцем или неврологическим молоточком сокращается круговая мышца рта, губы вытягиваются "хоботком".
3.Поисковый рефлекс Куссмауля (поиск материнской груди): раздражение в области губ (прикосновение, поглаживание) вызывает ориентировочно-пищевую реакцию - открывание рта, искривление губ, поворот головы в сторону раздражителя.
4.Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина): при давлении на ладони обеих рук новорожденный открывает рот, иногда эта реакция сопровождается закрыванием или открыванием глаз, сгибанием головы.
5.Назолабиальный рефлекс: в ответ на перкуссию неврологическим молоточком в области носа сокращается круговая мышца рта.
6.Глотательный рефлекс: при раздражении корня языка или твердого нёба гладким предметом появляются глотательные движения.
7.Рефлекс мигания: при освещении глаз ярким светом новорожденный начинает мигать.
8.Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызывают
прикосновением |
ватки к роговице или |
конъюнктиве. Закрываются |
|||
глаза. |
Конъюнктивальный рефлекс непостоянный. |
|
|
||
9. Рефлекс кукольных глаз: поворот головы ребенка в сторону вызывает |
|||||
движение глаз в противоположном направлении, |
а при опускании головы |
||||
глазные яблоки подымаются вверх. |
Диагностическое |
значение |
|||
данного рефлекса невелико. |
|
|
|
||
10. |
Рефлекс "заходящего солнца": при быстрой перемене тела ново |
||||
рожденного из |
горизонтального положения |
в |
вертикальное |
обнажается |
|
широкая полоска склеры из-за опускания глазных яблок вниз (при этом они несколько сходятся к носу). Отмечается чаще у недоношенных новорожденных, реже у доношенных (в 3-5 %).
11. Хватательный рефлекс: при давлении на ладони ребенок захватывает
11
предмет, которым наносится раздражение. Бывает, что ребенок настолько сильно обхватывает пальцы исследователя, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона).
12.Рефлекс ответа пальцев: раздражение сжатой в кулачок кисти со стороны мизинца (по краю кисти) приводит к разгибанию пальцев, расходящихся веером.
13.Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных: в вертикальном положении (на весу) ребенок сгибает ноги во всех суставах, поставленный на опору, он выпрямляется и на полусогнутых ногах стоит. Некоторый наклон туловища вперед в таком положении вызывает у него признаки автоматической походки, т. е. шаговые движения.
14.Рефлекс Галанта: в ответ на штриховое раздражение кожи вблизи позвоночника туловище изгибается в сторону раздражения, а нога на этой стороне нередко разгибается в суставах. Перед тем как вызвать рефлекс, надо положить ребенка грудью на руку исследователя в наклонном положении, близком к вертикальному.
15.Рефлекс Переса: исследователь скользит пальцами (слегка
надавливая) по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее. В ответ на это раздражение ребенок издает громкий крик, выгибает туловище (лордоз), сгибает верхние и нижние конечности. Иногда реакция сопровождается мочеиспусканием и дефекацией.
16.Рефлекс Моро (рефлекс объятия); реакция в виде отведения рук в стороны, а затем сведения их на груди в ответ на быстрый подъем лежащего на спине младенца, поколачивание по грудине, сотрясение основания, на котором лежит ребенок, и др.
17.Тонический шейный асимметричный рефлекс (рефлекс Магнуса - Клейна): при повороте головы лежащего на спине ребенка разгибание конечностей с той стороны, куда повернута голова, и сгибание конечностей с противоположной стороны.
18.Тонический симметричный шейный рефлекс: сгибание в суставах верхних конечностей, меньше - нижних при наклоне головы, разгибание конечностей - при выпрямлении головы.
19.Тонические лабиринтные рефлексы: повышение тонуса мышцфлексоров конечностей в положении новорожденного на животе, мышцэкстензеров - в положении на спине.
20.Лабиринтный установочный рефлекс (рефлекс Ландау): кратко
временное удерживание головы по средней линии в положении лежа на животе
кконцу периода новорожденности.
21.Рефлекс Брудзинского (затылочный): наклон головы до
соприкосновения подбородка с поверхностью груди |
вызывает сгибание |
ног |
в |
коленных и тазобедренных суставах. Этот рефлекс является признаком незрелости пирамидных путей.
22. Рефлекс Кернига: затрудненное разгибание голеней у лежащего на
12
спине с согнутыми в тазобедренных суставах под прямым углом ногами ребенка.
При тяжелых поражениях центральной и периферической нервной системы многие из описанных выше рефлексов ослабляются или вовсе не вызываются.
При обследовании нервной системы новорожденного нужно придерживаться следующих рекомендаций.
1. Осматривать ребенка нужно в обнаженном виде при температуре воздуха в помещении не ниже 22-23°С. недоношенных – на пеленальном столике с обогревом (при температуре 25—26°С). Тело ребенка, особенно его лицо, должно быть хорошо освещено.
2.Если ребенок проявляет беспокойство, кричит, обследование целесообразно перенести на другое время. При неврологическом обследовании тщательно изучают позу ребенка, положение головы, позвоночника, конечностей, их движения, мимику лица, движения глаз, дыхание и т. д.
3.В связи с повышенной ранимостью организма младенца при изучении мышечного тонуса, движений конечностей и других частей тела, сухожильных
ипрочих рефлексов необходима предельная осторожность.
4.Во время неврологического обследования необходимо строго соблюдать гигиенические правила.
5.Ценность информации, полученной при исследовании нервной
системы новорожденного, значительно повышается при повторном, а при необходимости и многократном исследовании.
6. Двигательная деятельность новорожденного исследуется в разных положениях (на спине, животе, в вертикальном положении).
Дополнительные методы исследования нервной системы Исследование спинномозговой жидкости
Спинномозговую жидкость для исследования извлекают с помощью люмбальной, субокципитальной и вентикулярной пункций.
Люмбальную пункцию производят в положении лежа на спине, иногда сидя. Методика пункции: ребенок лежит с максимально наклоненной вперед головой, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нотами (бедра предельно приведены к животу). Иглу с мандреном вводят между остистыми отростками II—III или III—IV поясничных позвонков. Прокол делают в месте пересечения двух линий: одной, соединяющей гребни подвздошных костей, и другой, проходящей по середине позвоночника.
При пункции новорожденных иглу вводят под прямым углом, детям более старшего возраста — под острым углом, так как у них остистые отростки опущены вниз. В момент прокола твердой мозговой оболочки улавливают «провал» иглы, уменьшение сопротивления при ее введении.
Субокципитальную пункцию производят в положении лежа на правом боку. Голова нагнута вперед, ее средняя линия находится на одном уровне со, средней линией туловища. Прокол делают под остистым отростком II шейного
13
позвонка по средней линии. Иглу направляют косо вверх (под углом 45-60° к нижней части затылочной кости), погружая вглубь на 3 -3,5 см. После извлечения спинномозговой жидкости место прокола заклеивают, прижимая к нему стерильную салфетку. Субокципитальная пункция небезопасна и проводится с большой осторожностью.
Вентрикулярную пункцию детям первого года жизни производят через большой родничок для забора спинномозговой жидкости из переднего рога бокового желудочка мозга. Методика пункции: после подготовки места прокола (тщательного бритья и обработки 5% раствором йода) определяют место прокола, отмечая линии сагиттального и, венечного швов йодом. Иглу с мандреном вводят на 1—1,5 см вправо (для правого желудочка) или влево (для левого желудочка) от точки пересечения этих линий строго перпендикулярно к поверхности головы на глубину 2-2,1 см. После забора спинномозговой жидкости место прокола заклеивают, прижимая к нему стерильную салфетку.
В норме спинномозговая жидкость бесцветная и прозрачная. (У новорожденных возможна легкая ксантохромия). При опухолях мозга, блокаде, после субарахноидальных кровоизлияний (спустя 7-10 дней) наблюдается значительная ксантохромия (желтоватое окрашивание) спинномозговой жидкости. В первую неделю после субарахноидального кровоизлияния спинномозговая жидкость имеет серовато-розоватый цвет ("мясных помоев"), который после отстаивания и центрифугирования не меняется. Если кровь попадает в спинномозговую жидкость (из-за ранения сосуда во время пункции), то первые порции вытекающей жидкости окрашены в красный цвет более интенсивно, чем последующие.
После центрифугирования или отстаивания спинномозговой жидкости эритроциты выпадают в осадок, и жидкость становится прозрачной. При гнойном менингите жидкость мутная, зелено-желтого цвета, при прорыве кисты в ликвороносную систему - желтовато-коричневая.
Через некоторое время после пункции в патологически измененной спинномозговой жидкости появляются признаки свертывания белка:
а) при туберкулезном менингитетонкая "паутина" или прозрачная фибринозная пленка на поверхности (быстрее образуется на холоде);
б) при гнойном менингите разной формы - сгустки фибрина в осадке. Давление спинномозговой жидкости определяют специальным водяным манометром. Косвенно о давлении спинномозговой жидкости можно судить по вытеканию жидкости через пункционную иглу (редкими или частыми каплями, сплошной струйкой). В норме давление спинномозговой жидкости у детей равно: а) при люмбальной пункции в положении лежа—100—150 мм вод. ст., сидя-150-250 мм вод. ст.; б) при вентрикулярной пункции-10-20 мм вод ст.; в) при субокципитальной пункции давление несколько ниже, чем при люмбальной.
У новорожденных давление спинномозговой жидкости в норме не превышает 80 мм вод. ст. (0,78 кПа). Давление спинномозговой жидкости измеряют манометром немедленно после изъятия иглы. Для выявления блока
14
(блокады) ликворных путей, т. е. механического препятствия циркуляции жидкости между полостью черепа и субарахноидальным пространством спинного мозга, применяют пробы Квеккенштедта, Пуссепа и Стукея.
Проба Квеккенштедта: при блокаде ликворных путей надавливание пальцами на яремные вены с обеих сторон не вызывает повышения давления спинномозговой жидкости (проба положительная), в норме давление спинномозговой жидкости повышается (проба отрицательная).
Проба Пуссепа: в норме прижатие головы к груди на 30-40 с приводит к повышению давления спинномозговой жидкости (проба отрицательная); при наличии блока давление не повышается (проба положительная).
Проба Стукея: в норме сдавливание брюшных вен нажатием на надчревную область приводит к повышению давления спинном озговой жидкости (проба отрицательная); при блокаде ликворных путей давление спинномозговой жидкости не повышается (проба положительная).
Клеточные элементы спинномозговой жидкости. Нормальная спинномозговая жидкость не содержит нейтрофилов и эритроцитов. У здоровых новорожденных и грудных детей в 1 мкл спинномозговой жидкости определяют 10-15 лимфоцитов, в возрасте старше года и у взрослых-1-5 лимфоцитов.
Плеоцитоз (повышенное содержание лейкоцитов) наблюдается при серозном менингите (лимфоцитарный), гнойном менингите (нейтрофильный), эхинококкозе, цистицеркозе мозга (эозинофильный). Степень плеоцитоза является одним из важных критериев тяжести поражения мозговых оболочек и вещества мозга, учитывается как показатель динамики заболевания, эффективности лечения.
Содержание белка в спинномозговой жидкости здоровых детей равно: а) в вентрикулярной жидкости - 0,1-0,15 г/л (или 100150 мг/л; 10-15 мг%); б) в люмбальной жидкости - 150-300 мг/л (или 0,15-0,3 г/л; 15-30 мг%). Содержание белка в спинномозговой жидкости значительно повышается при менингитах, энцефалитах, опухолях мозга и других заболеваниях. При блоке ликворных путей, менингитах возможна клеточно-белковая диссоциация: нормальное количество белка в спинномозговой жидкости (или незначительное повышение его) при высоком плеоцитозе.
Содержание других веществ в спинномозговой жидкости здоровых детей: сахара - 500-750 мг/л (0,5-0,75 г/л); бикарбонатов - 23,6 мэкв/л; хлоридов - 125 мэкв/л; натрия - 141 мэкв/л (325 мг%), калия - 3 мэкв/л (12 мг%), кальция - 2,5 мэкв/л (5 мг%); магния - 2,5 мэкв/л (3 мг%); меди - 60-100 мг/л (6-10 мкг%); холестерина - следы; лецитина - 220 мг/л (0,22 г/л); молочной кислоты - 90-150 мг/л (0,09-0,15 г/л); остаточного азота - 160-210 мг/л (0,16-0,21 г/л). В норме рН спинномозговой жидкости равно 7,34-7,35.
Химическое исследование спинномозговой жидкости включает постановку глобулиновых реакций Панди, Нонне-Апельта, сулемовой реакции. Эти реакции дают возможность приблизительно определить количество глобулинов в спинномозговой жидкости (при реакции Панди осаждаются все белки спинномозговой жидкости, поэтому она считается неспецифической).
15