Материал: Общий документ

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Назначьте лечение больного.

5. Укажите противоэпидемические мероприятия, если известно, что ребёнок посещал детский сад, семья состоит из 3 человек (мама, папа и сам ребенок).

Ответ:

1. Предварительный диагноз: Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriae, локализованная пленчатая форма, легкой степени тяжести, гладкое течение.

2. Диагноз выставлен на основании:

- эпидемиологических данных- в 6 месяцев не была проведена третья ревакцинация АКДС.

- клинических данных:

1. инфекционный синдром-Заболела остро, температура тела повысилась до 37,4ºС, затем температура – 37,5ºС, отрицательная динамика клинических проявлений – вялая, бледная

2. синдром поражения ротоглотки, - тонзиллит с налетами- Зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные плёнки сероватого цвета, больше справа, не выходят за пределы миндалин. Плёнка снимается с трудом, при попытке снять на миндалине появляется кровь.

3. регионарный лимфаденит (подчелюстные л/у)- Подчелюстные лимфоузлы – 1,5 см уплотнены, безболезненны, подвижны, другие группы не пальпируются

-лабораторнх данных (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

Локализованная дифтерия, пленчатая форма выставлена на основании клинических данных: налѐты в виде цельной плѐнки не выходят за пределы миндалин, гладкое течение т.к. нет осложнений.

К дифтерии легкой степени тяжести относится только локализованная форма.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести

- Бактериологическое исследование.

Материалами для исследования служат мазки при наличии пленок, взятые на границе пораженных и здоровых тканей. Из ротоглотки и носа.

- Молекулярно-генетический метод: с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) возможно определение гена токсигенности. Для анализа используют как чистую идентифицированную культуру коринобактерий, так и клинический материал (отделяемое из ран, слизистых оболочек и др.).

- Серологические методы:

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) позволяет быстро выявить дифтерийный токсин в исследуемом материале.

Для определения уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА).

4. Лечение:

1. Госпитализация в стационар.

2. Этиотропная терапия: ПДС-противодифтерийная сыворотка- после подтверждения диагноза.по Безредко

3. Дезинтоксикация: 0,9% раствор хлорида натрия 20 мл/кг

4. Жаропонижающие- при темп выше 38,5

5. Выписка на на 12-14 день болезни. Больные выписываются с двумя отрицательными результатами бактериологических исследований, проведенных с интервалом в 2 дня через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии.

5.Противоэпидемические мероприятия:

В отношении больного: госпитализация; подача экстренного извещения в СЭС; текущая и заключительная дезинфекция в очаге.

Выписка больного дифтерией осуществляется после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют не ранее 3 дней после отмены антибиотиков с интервалом 1-2 дня.

Для группы в детском саду, мамы и папы - карантин на 7 дней.ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 дней

В течение первых 3 дней с момента изоляции больного организуется осмотр контактных лиц врачом-отоларингологом.

У всех однократно берут посев на дифтерию с миндалин и из носа;

-экстренная вакцинация непривитых контактных в ДДУ: АДС-М двукратно с интервалом 45 дней, взрослым, привитым более 10 лет назад вводят 1 дозу АДС-М.

Режим дозирования и способ введения пдс.

Разовая доза сыворотки составляет: при локализованных формах 10000 - 20000 ME, дифтерии гортани 40000 - 50000 ME, при субтоксической форме 40000 - 50000 ME, токсической I степени 50000 - 70000 ME, токсической II степени 60000 - 80000 ME, геморрагической 100000 - 120000 ME. При отсутствии эффекта введение сыворотки можно повторить через 12-24 ч с использованием тех же доз.

Сыворотку вводят внутримышечно и подкожно. Как правило, максимальный объем препарата, вводимый в одно место, не должен превышать 10 мл.

Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 (ампула маркирована красным цветом) для определения чувствительности пациента к белкам сыворотки лошади. Сыворотку лошадиную очищенную разведенную 1:100 вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и (или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и (или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе сыворотку противодифтерийную (ампула маркирована синим или черным цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча.

При отсутствии местной или общей реакции через (45+15) мин вводят внутримышечно в область верхней трети переднее-наружной поверхности бедра или ягодицу назначенную дозу сыворотки противодифтерийной, подогретой до температуры (36±1)°С. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по жизненным показаниям под наблюдением врача и с особыми предосторожностями. Вначале вводят под кожу сыворотку противодифтерийную разведенную в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл (разведенную сыворотку готовят непосредственно перед использованием, внося 0,1 мл сыворотки противодифтерийной в 9,9 мл стерильного натрия хлорида раствора 0,9 %) с интервалом 20 мин. При отсутствии реакции на эти дозы вводят подкожно 0,1 мл сыворотки противодифтерийной. При отсутствии реакции через 30 мин вводят все назначенное количество сыворотки внутримышечно. В случае положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз, сыворотку противодифтерийную не вводят или вводят под наркозом, имея наготове шприц с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида или 0,2 % раствором норадреналина гидротартрата.Все манипуляции проводят отдельными стерильными шприцами, вскрытую ампулу закрывают стерильной салфеткой, хранят при температуре (20±2) °С не более 1 часа.

Вскрытая ампула с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 хранению не подлежит.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Основная часть

Ребёнок 2 лет заболел остро, поднялась температура до 38,5°С. Стал беспокойным, появилась сыпь. Анамнез: со слов матери, высыпания на коже у ребёнка появились одновременно с подъёмом температуры. Объективный статус: при осмотре кожных покровов обнаружен полиморфизм сыпи – пятна, папулы, везикулы округлой формы, расположены поверхностно, на не инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, с напряжѐнной стенкой, прозрачным содержимым. Аналогичные высыпания наблюдаются на волосистой части головы, слизистых оболочках ротовой полости, половых органов. Отмечается кожный зуд. Со стороны внутренних органов без патологии. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Диагноз: Ветряная оспа, период разгара. типичная, средней степени тяжести.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз ветряной оспы поставлен на основании типичной клинической картины:

• острого начала заболевания с одновременного появления интоксикационного синдрома (повышение температуры до 38,5 °С)

• типичной экзантемы: полиморфная сыпь на кожных покровах, волосистой части головы, слизистых ротовой полости и половых органов: пятна, папулы, везикулы, отмечается зуд

Легкая форма — температура тела повышается до 37,5—38,5 °С в течение 2—3 сут., симптомы интоксикации отсутствуют или выражены незначительно. Высыпания необильные, продолжаются 2—3 дня, исчезают бесследно

3. Назначьте план лечения.

Лечение:

1. Домашний режим.

2. Обильное теплое дробное питьѐ.

3. Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание).

4. Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, до окончания периода высыпаний и появления корочек не мыть, в периоде появления корочек общие ванны со слабым раствором перманганата калия.

5. Этиотропное лечение: показано при среднетяжелых и тяжѐлых формах заболевания: Ацикловир внутрь 20 мг/кг/сут в 4 приѐма (до 5-го дня высыпаний).

6. Местно – туширование элементов сыпи растворами анилиновых красителей: бриллиантовая зелень, 2-5% р-р перманганата калия, фукарцин, реглисам окта гель.

7. Гигиена полости рта: полоскание рта после приема пищи, отвар ромашки, коры дуба, стоматофит, тонзилгон, бензадамин (тантумверде, ангидак), при на высыпания на гениталиях: эпингем интим, местные неспиртовые антисептики.

8. При повышении температуры выше 38,5 °С – жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг).

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Специфическая профилактика осуществляется живыми вакцинами.

В РФ зарегистрированы Варилрикс!!. В национальный календарь не входит. Вакцинируются в первую очередь дети из группы риска, с перинатальным контактом по ВИЧ, в закрытых детских учреждениях. Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не болевшим и ранее непривитым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой (вакцина Варилрикс).

Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация - специфический (Варицелло-зостерный иммуноглобулин) или нормальный (при возможности - с предварительным определением титра антител к VZV в препарате). Иммуноглобулин вводится в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой.

4. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

1. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного.

2. Госпитализация: по клиническим показаниям: дети раннего возраста, больные с тяжѐлыми и осложненными формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.

3. Больной изолируется на срок до 5 дней после появления последних высыпаний (на 10 дней).

4. Мероприятия в очаге инфекции: заключительная дезинфекция не проводится. Осуществляется проветривание помещений, влажная уборка.

5. Мероприятия в отношении контактных лиц: Карантинным мероприятиям подлежат дети до 7 лет. Все контактные осматриваются на предмет выявления VZV-инфекции. На группу накладывается карантин сроком с 11 по 21 день с момента изоляции последнего больного. В карантинной группе ежедневно проводят термометрию и осмотр детей, не проводятся профилактические прививки, запрещѐн перевод детей в другие детские учреждения.

6. Допуск в коллектив: по выздоровлению (не ранее 11 дня)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8.

Основная часть

Осмотрена на дому девочка 3 лет. Жалобы мамы на повышение температуры тела, слабость, отказ от еды, высыпания на коже. Из анамнеза: ребёнок от II беременности, II срочных родов, росла и развивалась соответственно возрасту, привита по календарю. Из перенесённых заболеваний: кишечная инфекция, ОРЗ – до 3 раз в год, краснуха. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными не установлен. Больна 3 день, заболевание началось с повышения температуры тела до 38,0ºС, необильного отделяемого из носа, покашливания. На 2-й день болезни на волосистой части головы, лице и туловище появились единичные пятнисто- папулезные элементы сыпи, некоторые из них к концу суток превратились в везикулы. На следующий день появились новые высыпания, сопровождающиеся выраженным кожным зудом. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,9ºС, ребенок вялый. Кожные покровы бледные. На лице и волосистой части головы, туловище и конечностях отмечается обильная полиморфная сыпь: пятна, узелки, везикулы. Тоны сердца слегка приглушены, частота сердечных сокращений 120 в минуту. В лѐгкихаускультативно-пуэрильное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. На слизистой твёрдого нёба несколько поверхностных эрозий размером 2х3 мм. Живот мягкий, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см. Стул без патологических примесей. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

Диагноз: ветряная оспа типичная форма, период высыпания, средней степени тяжести

2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз.

Диагноз «ветряная оспа» выставлен на основании:

• жалоб на повышение температуры, слабость, высыпания на коже,

• данных анамнеза (не болел ветряной оспой ранее, постепенное развитие клиники, сначала повышение температуры, умеренные катаральные проявления, затем появление на волосистой части головы, лице и туловище единичных пятнисто-папулѐзных элементов, которые затем превратились в везикулы, толчкообразное появление сыпи, наличие сильного зуда кожи),

• данных осмотра (гипертермия, «ложный» полиморфизм сыпи, наличие на слизистой твѐрдогонѐба нескольких поверхностных эрозий).

Среднетяжелая форма — температура тела повышается до 38,6—39,5 °С в течение 3—5 сут., симптомы интоксикации выражены умеренно. Высыпания обильные, в том числе и на слизистых оболочках, продолжаются 5—7 сут., после их исчезновения может оставаться кратковременная пигментация. Возможно развитие осложнения в виде гнойных поражений кожи в результате инфицирования бактериальной флорой элементов сыпи.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

- Общий анализ крови;

- общий анализ мочи.

Типичная форма ветряной оспы не требует лабораторного подтверждения. (при нетипичном течении, для подтверждения ветряной оспы применяют исследование мазков жидкости из везикул, окрашенных методом серебрения или иммунофлюорецентный метод, определение Anti-VZV IgM)

4. Назначьте лечение.

При средне-тяжѐлом течении ветряной оспы возможно лечение в амбулаторных условиях.

Госпитализация показана при осложнѐнном и тяжѐлом течении заболевания или эпидемиологическим показаниям;

1. Домашний режим.

2. Обильное теплое дробное питьѐ.

3. Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание).

4. Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, до окончания периода высыпаний и появления корочек не мыть, в периоде появления корочек общие ванны со слабым раствором перманганата калия.

5. жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг);

6. Местная терапия:  обработка везикул на коже 1% спиртовым раствором бриллиантового зелѐного или 2-5% раствором перманганата калия;

полоскание ротовой полости раствором Фурацилина или Риванола;

 обработка язвочек на слизистой ротовой полости 0,5% оксолиновой, 50% интерфероновой или 5% мазью Ацикловира.

Ацикловир (с3х лет) внутрь назначается при тяжѐлом и осложнѐнном течении заболевания 20 мг/кг/сут в 4 приѐма. До 5 дней

5. Укажите противоэпидемические мероприятия в очаге. Существует ли активная иммунизация при этом заболевании.

• Подать экстренное извещение в СЭС.

• Изолировать больного до 5 дня с момента появления последних свежих элементов сыпи (в среднем 10-12 дней).

• На детей до 7 лет, бывших в контакте с больным и не болевших ранее этой инфекцией, накладывается карантин с 11 до 21 дня, считая с момента изоляции.

• За контактными устанавливают медицинское наблюдение (опрос, осмотр, термометрия один раз в 5-6 дней).

• Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация - специфический (Варицелло-зостерный иммуноглобулин) или нормальный (при возможности - с предварительным определением титра антител к VZV в препарате) Иммуноглобулин в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой.

• Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой. В РФ зарегистрированы Варилрикс!!. В национальный календарь не входит.

• Допуск реконвалесцентов ветряной оспы в коллектив разрешается после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев ветряной оспы в очаге, но не ранее 5 дня со времени появления у реконвалесцента последнего свежего элемента сыпи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9.

Ребёнка 6 лет в течение трёх последних дней беспокоят кашель, насморк, повышение температуры до 39°С. Мать заметила подкожные кровоизлияния на коже груди, конечностях, дважды было носовое кровотечение. Анамнез: мальчик из детского сада, где регистрируются массовые заболевания гриппом. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 3,2×109 /л, эритроциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы -7%, сегментоядерные нейтрофилы - 28%, лимфоциты - 62%, моноциты - 2%, тромбоциты– 180 000; СОЭ – 5 мм/ч. Время свёртывания крови – начало - 6 минут, конец – 8 минут. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1020, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий – 1-2 в поле зрения. Копрограмма: детрит – значительное количество, лейкоциты – нет, эритроциты – нет. Иммунофлюоресценция: выявлены РНК-содержащие вирусы. Серологические реакции: РСК с диагностикумом к вирусу гриппа В – 1/32, через две недели – РСК - 1/164.