СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №14.
Девочка 5 лет заболела тяжёлой ангиной. Назначено лечение амоксиклавом, взят мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии. Эпидемиологический анамнез: ребѐнок из группы часто болеющих, не вакцинирована. Объективный статус при осмотре – бледная, вялая, температура 37,2°С, ЧДД - 30 в минуту; АД - 80/50 мм рт. ст. Плёнчатые наложения выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно- сладковатый запах. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см от края рѐберной дуги, безболезненная. Мочится регулярно. Масса - 19 кг. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, СОЭ - 38 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1018, белка нет, эпителий пл. – 2-3 в поле зрения. Получены результаты бак. посева отделяемого из носа и ротоглотки: выделена токсигеннаякоринебактерия дифтерии тип gravis.
Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте план лечения.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
ОТВЕТ:
1.) Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriaeбиоварGravis, токсическая форма I степени, тяжелой степени тяжести.Осложнение – миокардит
2.) Обоснуйте поставленный Вами диагноз
Дифтерия ротоглоткина основании:
- клинических данных:
выраженный инфекционный синдром- бледная, вялая, температура 37,2°С
синдром поражения ротоглотки- Плёнчатые наложения выходят за пределы миндалин
отек подкожной клетчатки
- лабораторные (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; выделение из пораженных участков C. diphtheriae).
токсическая форма 1 ст. т.к. отѐк подкожно-жировой клетчатки до середины шеи
тяжелая степень. Т.к. токсическая форма это всегда тяжелая степень, наличие осложнений
Осложнение – миокардит – на основании жалоб: слабость, сердцебиение (несоответствие частоты пульса выраженности температурной реакции), одышка, снижение АД).
3). План лечения: 1. Госпитализация в инфекционную больницу. НА 30-40 ДНЕЙ БОЛЕЗНИ диСП НАБЛ ДО 6 МЕС 2. Строгий постельный режим. 3. Этиотропное лечение: ведение противодифтерийной антитоксической сыворотки (доза, техника введения расказать). 4. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо- солевые растворы в соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:2 внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию: 5% глюкоза, реамбирин,ПЛАЗМА,АЛЬБУМИН). 5. Гормонотерапия (Преднизолон 5-10мг/кг.). ПЛАЗМАФАРЕЗ 2-3СЕАНСА, АСКОРБИН КИСЛОТА 3-5ДНЕЙ ПОЛОСКАНИЕ РТА ДЕЗ СРЕДСТВАМИ 6. Системная антибактериальная терапия: аминопенициллины внутрь. 5-7ДНЕЙ
4.) Специфическая профилактика осуществляется вакцинацией АКДС- вакциной (АДС анатоксином) в 3, 4, 5 и 6 месяцев, R1 – в 18 месяцев, R2 – в 7 лет (АДС- м), R3 – в 14 лет (АДС-м). Взрослые ревакцинируются каждые 10 лет (АДС-М) до 56-летнего возраста. Постэкспозиционная профилактика: не привитые ранее дети и взрослые подлежат немедленной иммунизации. 5.) Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация: все формы заболевания, включая носительство токсигенныхкоринебактерий. Изоляция контактных: не проводится.
Мероприятия в очаге инфекции: проводится текущая и заключительная дезинфекция. Мероприятия в отношении контактных лиц: при выявлении больного дифтерией в детском учреждении устанавливается карантин на 7 дней. Все контактные, в том числе персонал, одномоментно обследуются на носительство дифтерийной палочки и наблюдаются в течение 7 дней с ежедневной термометрией. Всех детей осматривает врач-оториноларинголог. При выявлении в очаге носителей токсигенныхкоринебактерий, все контактные обследуются еще раз и так до получения у всех отрицательного результата. Выявленные носители токсигенныхкоринебактерий изолируются и лечатся в стационаре.
Условия выписки: больные, перенѐсшие дифтерию, выписываются после клинического выздоровления и двух отрицательных бак. анализов, взятых с интервалом в 1–2 дня, но не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотиков.
Режим дозирования и способ введения.
Разовая доза сыворотки составляет: при локализованных формах 10000 - 20000 ME, дифтерии гортани 40000 - 50000 ME, при субтоксической форме 40000 - 50000 ME, токсической I степени 50000 - 70000 ME, токсической II степени 60000 - 80000 ME, геморрагической 100000 - 120000 ME. При отсутствии эффекта введение сыворотки можно повторить через 12-24 ч с использованием тех же доз.
Сыворотку вводят внутримышечно и подкожно. Как правило, максимальный объем препарата, вводимый в одно место, не должен превышать 10 мл.
Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 (ампула маркирована красным цветом) для определения чувствительности пациента к белкам сыворотки лошади. Сыворотку лошадиную очищенную разведенную 1:100 вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и (или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и (или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.
При отрицательной кожной пробе сыворотку противодифтерийную (ампула маркирована синим или черным цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча.
При отсутствии местной или общей реакции через (45+15) мин вводят внутримышечно в область верхней трети переднее-наружной поверхности бедра или ягодицу назначенную дозу сыворотки противодифтерийной, подогретой до температуры (36±1)°С. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение часа.
При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по жизненным показаниям под наблюдением врача и с особыми предосторожностями. Вначале вводят под кожу сыворотку противодифтерийную разведенную в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл (разведенную сыворотку готовят непосредственно перед использованием, внося 0,1 мл сыворотки противодифтерийной в 9,9 мл стерильного натрия хлорида раствора 0,9 %) с интервалом 20 мин. При отсутствии реакции на эти дозы вводят подкожно 0,1 мл сыворотки противодифтерийной. При отсутствии реакции через 30 мин вводят все назначенное количество сыворотки внутримышечно. В случае положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз, сыворотку противодифтерийную не вводят или вводят под наркозом, имея наготове шприц с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида или 0,2 % раствором норадреналина гидротартрата.Все манипуляции проводят отдельными стерильными шприцами, вскрытую ампулу закрывают стерильной салфеткой, хранят при температуре (20±2) °С не более 1 часа.
Вскрытая ампула с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 хранению не подлежит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА№15.
Основная часть
Ребёнок 3 лет 10 месяцев заболел остро, поднялась температура до 39,5°С. Стал беспокойным, отказался от еды, через несколько часов появилась сыпь.
Анамнез: мама ребёнка неделю назад перенесла ангину. При осмотре: температура 38,5°С. Глаза блестящие, лицо яркое, слегка отѐчное, «пылающие» щёки, бледный носогубный треугольник. На коже лица, боковых поверхностях туловища, конечностях - розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, более насыщенная в естественных складках. Стойкий белый дермографизм. Увеличение тонзиллярных и переднешейных лимфоузлов до 1,0 см. Яркая, отграниченная гиперемия зева. На нѐбных миндалинах, в лакунах беловато-жёлтый налёт с двух сторон, легко снимается. Язык густо обложен белым налётом с рельефно выступающими,набухшими сосочками. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см, селезѐнка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не нарушены. Очаговой, менингеальной симптоматики нет. Стрептотест - положительный.
Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте план лечения.
4. Перечислите возможные осложнения заболевания. Как проводится диспансеризация детей, перенесших такое заболевание?
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Ответы:
1.) Скарлатина, типичная, средней тяжести, гладкое течение.
2.) Диагноз «скарлатина» поставлен на основании:
Эпидемиологических данных (мама ребёнка неделю назад перенесла ангину) -инкубационный период как раз 7 дней
Клинических данных:
выраженный инфекционный синдром-заболел остро, поднялась температура до 39,5°С. Стал беспокойным, отказался от еды.
наличие сыпи, ее характер и локализация- через несколько часов появилась сыпь на коже лица, боковых поверхностях туловища, конечностях - розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, более насыщенная в естественных складках. Стойкий белый дермографизм. Лицо яркое, слегка отѐчное, «пылающие» щёки, бледный носогубный треугольник.
Ангина- Яркая, отграниченная гиперемия зева. На нѐбных миндалинах, в лакунах беловато-жёлтый налёт с двух сторон, легко снимается. Язык густо обложен белым налётом с рельефно выступающими,набухшими сосочками
регионарный лимфаденит- Увеличение тонзиллярных и переднешейных лимфоузлов до 1,0 см.
лабораторных данных (положительный стрептотест).
3.) План лечения: 1. Госпитализация (среднетяжелая и тяжелая форма) 2. Термически, химически, механически щадящая диета по возрасту. 3. Обильное, дробное, тѐплоепитьѐ. 4. Этиотропное лечение:Амоксиклав 40 мг/кг 3 р/сут 7 дней Местные антисептики: граммидин, септолете, лизобакт. При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом не менее 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом не менее 4 часов).
4.) Осложнения:
Ранние осложнения скарлатины:паратонзиллярный абсцесс, отит, синусит, фарингит. Поздние: постстрептококковыйгломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка, миокардит, суставной ревматизм, аллергия.
Диспансеризация осуществляется в течение 1 месяца после выписки. Через 7–10 дней проводят клиническое обследование: общий анализ крови и мочи, по показаниям – ЭКГ. Повторное обследование проводится через 3 недели. При отсутствии отклонений от нормы – снятие с учѐта.
5.) 1. Экстренное извещение в Роспотребнадзор подается не позднее 12 часов после выявления больного. 2. Допуск в коллектив не ранее 22 дня. 3. Госпитализация. По клиническим показаниям: среднетяжѐлые и тяжѐлые формы заболевания. По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. 4. Мероприятия в отношении контактных лиц: в группе ДДУ устанавливается карантин на 7 дней (не принимают новых детей, не переводят детей из группы в группу) контактные дети, не болевшие скарлатиной, посещающие ДДУ и первые два класса школы, не допускаются в эти учреждения в течение 7 дней с момента изоляции больного. 5. Мероприятия в очаге инфекции: заключительная дезинфекция не проводится, текущей дезинфекции в очагах скарлатины подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с применением дезинфекционных средств, разрешѐнных в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению. Запрещается проведение профилактических прививок на время карантина. Весь персонал осматривается с целью выявления других форм стрептококковой инфекции. 6. Допуск в коллектив: не ранее, чем через 22 дня от начала заболевания
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №16.
Пациент ребёнок 5 месяцев, вес – 7 кг. Обратились на третий день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 37,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трёхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, перенес ОРВИ в 2 месяца. Заболевание началось с подъѐма температуры до 37,3°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьѐт неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезѐнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме.
В клиническом анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч.
Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз( обезвоживание) 1 степени.
Бактериологическое исследование ( посев кала)
Серологическое исследование. Исследуется сыворотка крови на содержание специфических антител к микроорганизмам кишечной группы. Серологическое исследование имеет ретроспективное диагностическое значение, так как кровь на анализ берут 2 раза с интервалом 7-10 дней. Диагноз ОКИ может быть выставлен при росте титра антител в 4 и более раз.
Средняя степень тяжести выставлена на основании выраженности симптомов интоксикации (температура 37,4°С, вялость, бледность, периодическое беспокойство, отсутствие аппетита); кратности стула (до 6 раз в сутки); данных лабораторных анализов (в общем анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, п/я – 5%, с/я –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15мм/ч).
Первая степень обезвоживания. Установлена на основании клинических симптомов (выраженная жажда, слизистые оболочки губ и язык подсохшие, большой родничок не западает, расправление кожной складки замедленно), диурез в норме.
Оральная регидратация в 2 этапа
1 этап- в первые 6 часов ликвидируем водно - солевой дефицит , возникший до начала лечения.
При дегидратации 1 ст.объем жидкости составляет 50 мл/кг массы тела за 6 часов.
2 этап- поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь следующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов.
Примерный объем 80-100 мл/кг массы тела в сутки.
РЕГИДРОН НЕ БОЛЬШЕ 3-4 ДНЕЙ НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ 1ПАК РАСТВОРЯЮТ В 1 Л ВОДЫ ПО 50-100МЛ ЧЕРЕЗ КАЖДЫЕ 3-5МИН В ТЕЧ 3-5Ч
Бифиформ бэби по 0.5г 1 доза в день во время еды 10 дней или аципол по 1 кас 2-3 раза в день с едой
Неосмектин 1 пак в сут в 3-4приема в течение дня или посирб по 0,5чл+30-50мл воды за час до едыв 1 день через каждый час потом 4 раза в день
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №17.
У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что мама ребёнка связывает заболевание с употреблением плохо прожаренной яичницы. При осмотре температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налѐтом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рѐберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины» со слизью. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные.
В общем анализе крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 16,6×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч.
1. Сформулируйте диагноз.
Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерит. средней степени тяжести, острое течение. Эксикоз 1 степени.
2. Определите тяжесть заболевания у ребѐнка.
Средняя степень тяжести. Выставлена на основании выраженности симптомов интоксикации (температура тела 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту); кратности стула (5 раз в сутки); данных лабораторных анализов (лейкоциты – 16,6×109/л, п/я – 8%, с/я – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч).
3. Определите наиболее вероятную причину развития заболевания у ребѐнка и обоснуйте свой ответ.
Этиология заболевания – сальмонеллы. Поставлена на основании эпидемиологического анамнеза (употребление не прожаренной яичницы); клинических симптомов (вздутие живота, урчание по ходу кишечника); характеристики стула (жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины»);
4. Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания.
Бактериологическое исследование испражнений (посев на кишечную группу). При отрицательном результате посева – серологическое обследование (определения нарастания титра антител в реакции РПГА )
РпГа — «реакция пассивной гемагглютинации»
Диагностический титр антител к сальмонеллам в сыворотке крови при РПГА - 1:200 (1:100 у детей до 1 года) и выше; при реакции агглютинации (реакция Видаля) - 1:40 (1:20 у детей до 1 года) и выше.
Важно исследовать титр антител в динамике - в начале заболевания и через 10-14 сут. Нарастание титра антител через 10-14 сут не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток свидетельствует об инфекционном процессе.