СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №23

Основная часть

Ребёнку 6 лет. Мать девочки рассказала, что последние два месяца у ребенка отмечается снижение аппетита, она стала раздражительной, сон беспокойный, часто жалуется на зуд в области ануса. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные, питание несколько снижено. Со стороны внутренних органов без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите возбудителя, дайте его характеристику.

3. Назовите основные принципы лечения этого ребенка.

4. Какими исследованиями Вы можете подтвердить диагноз?

5.Назовите основные профилактические меры по предупреждению энтеробиоза у детей.

ОТВЕТ

1. Диагноз: Глистная инвазия - энтеробиоз.

2. Острицы - класс нематод. самка 9-12 мм и самец 3-5 мм, живут в нижнем отделе тонкого и в толстом кишечнике. Самка после оплодотворения откладывает яйца на перианальных складках, что сопровождается зудом, дозревание яиц происходит на воздухе в течение 6-8 часов. Заражение происходит контактно-бытовым путем, возможно повторное самозаражение (ребенок берет руки в рот).

3. Гигиенический уход: ежедневно менять нательное и постельное белье с последующим кипячением и проглаживанием горячим утюгом; подмывать утром и вечером; мыть руки перед едой, после посещения туалета; коротко стричь ногти; в комнате проводить влажную уборку ежедневно, проветривать.

Лечить противоглистными препаратами – пирантел по 500мг 10мл 1 раз в день после еды после завтрака однократно. Потвор курса возможен через 3 недели.

Народный метод: вечером ватный тампон +растительное масло и в заднее отверстие,т.е. перекрывают выход острицам, 7-10дней,перерыв 10 дней и еще 10 дней. Остриц видно в стуле

4. Анализ кала на яйца глист, соскоб на яйца остриц с перианальных складок. Техника проведения согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Оак-эозинофилия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №24

Основная часть

Девочка 9 лет, со слов мамы, жалуется на быструю утомляемость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье, периодически приступообразные боли в животе, желтушность кожи и склер. Объективный

статус. При осмотре: кожа и склеры желтушные, на лице и на груди несколько элементов сыпи – телеангиоэктазии. Живот увеличен в объѐме, печень + 3,0 см от края рѐберной дуги, селезѐнка + 2,0 см. Печень плотная, край закруглѐн. Моча тѐмного цвета. Кал обесцвечен. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 2,8×1012/л, цветовой показатель – 0,8; лейкоциты – 12,3×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 36%, моноциты - 2%, СОЭ – 5 мм/ч. Общий анализ мочи: желчные пигменты – положительные +++, уробилин +. Копрограмма: кал обесцвечен, стеркобилин – отриц., жирные кислоты ++, лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 96 мкмоль/л, прямой – 74 мкмоль/л, непрямой – 22 мкмоль/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 32 г/л, глобулины – 36 г/л, щелочная фосфатаза – 38,4 Ед/л, холестерин–3,6 ммоль/л, сулемовая проба – 1,0мл, тимоловая проба – 14 ед., АлАТ – 128 Ед/л, АсАТ 200Ед/л. Иммуноферментный анализ крови: обнаружены HBsAg, анти HBcor класса IgG и IgM, анти HCV. УЗИ печени: увеличение обеих долей, повышение эхосигналов диффузного характера. Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте план лечения.

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге

ОТВЕТ

1. Хронический гепатит В,желтушная форма, средней степени тяжести, обострение. Острый вирусный гепатит С? Гипохромная анемия.

2. Диагноз «гепатит» поставлен на основании астеновегетативного, болевого, желтушного, гепатолиенального синдромов; лабораторно: наличие желчных пигментов в моче, в кале – отсутствие стеркобилина, жирные кислоты +++, в биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия за счѐт прямой фракции, повышение активности Алт и Аст в 3 раза, снижение сулемовой пробы, повышением тимоловой пробы. Хронический – на основании объективных данных: наличия телеангиоэктазий, печень плотная, край закруглѐн. Лабораторно – выявлены маркеры обострения хронического гепатита В (HBsAg, анти HBcor IgM и IgG) и антитела к HCV. Обнаружение антител к вирусу гепатита С требует уточнения активности процесса, необходимо определить РНК HCV.

3. План лечения. Госпитализация в инфекционную больницу. Щадящая диета ,уменьш химич и механич разжражения, 4-6 разв день, Обильное тѐплое питьѐ до 2-3л в сутки.

Реаферон 6-12 мес(интерфероны), интроп,реальдирон+рибавирин или пегасис 1,5мг\кг 6-12мес

Урсосан 10-15мг\кг 6-12мес 2 – 3 раза в день

Хофитол по 1-2таб 3 раза в день до еды 2-3 неждели (фитопрепарат с желчегонным)

4. Специфическая профилактика осуществляется генно-инженерной вакциной. Вакцинацию начинают в роддоме (1 сутки), R1 – 1 месяц, R2 – 6 месяцев. Дети, рождѐнные от HBsAg-позитивных матерей, вакцинируются по схеме 0-1-2-12 и подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром участковым по месту жительства в течение года с обязательным исследованием крови на HbsAg в возрасте 2, 3, 6 и 12 месяцев, активность АлАТ в 3 и 6 месяцев. Снятие с учѐта – при наличии 5 отрицательных анализов крови на HbsAg. Профилактика гепатита С – только неспецифическая.

5. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов с момента выявления больного. Госпитализация больного. Изоляция контактных – не проводится. Мероприятия в очаге инфекции: текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция – не проводится. Мероприятия в отношении контактных лиц: осуществляется медицинский осмотр (для уточнения источника инфицирования) и наблюдение за контактными в течение 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №25.

Ребёнок 4-х лет заболел остро, появились кашель, заложенность носа, повысилась температура до 38,0°С. Врач-педиатр участковый обнаружил увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, гепатоспленомегалию. Объективные данные: масса - 16 кг, рост - 108 см. При осмотре увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы в виде пакетов с двух сторон, спаянные с подлежащей тканью, в зеве яркая гиперемия, на миндалинах беловато-сероватые налѐты, плохо снимаются, не растираются шпателем. Дыхание затруднено, храпящее. Печень + 5 см. Селезѐнка + 3 см. Результаты анализов. Общий анализ крови:

гемоглобин –115 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 11,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы- 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 24%, лимфоциты - 57%, моноциты - 11%, СОЭ – 16мм/ч; 20% лимфоцитов – атипичные мононуклеары. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1019, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – нет. Бак. исследование мазка из носоглотки на дифтерийную палочку: не обнаружена. Микроскопия мазка из ротоглотки: кокковая флора в виде цепочек. Кровь на ИФА: определены антитела класса IgM к вирусу Эпштейна-Барр.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Инфекционный мононуклеоз, острое течение, тяжёлая форма. ИФА -IgMVCA

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

• Характерное лицо при инфекционном мононуклеозе: лицо одутловатое, склеры субиктеричны.

• Затруднение носового дыхания, гнусавость голоса (поражение носоглоточной миндалины)

• Лимфопролиферативный синдром:

1)Лимфаденопатия (увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы в виде пакетов с двух сторон).

2)Гепатолиенальный синдром

Лабораторное подтверждение:

• Кровь на ИФА: определены антитела класса IgM к вирусу Эпштейна-Барр.

• 20% лимфоцитов – атипичные мононуклеары

Тяжелая форма – воспалительные изменения в горле с ложнопленчатыми налетами, увеличение лимфоузлов "пакеты"

3. Назначьте план лечения.

Госпитализация в стационар

Дообследование:

Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вирусаЭпштейна-Барр.

Определение индекса авидности.

Б/х анализ крови: АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин.

Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.

УЗИ органов брюшной полости

ЭКГ, ЭхоКГ, Рентгенограмма придаточных пазух носа

Лечение:

Постельный режим в течение периода лихорадки;

Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых и ЛОР-органов пациента не менее 3-х раз в день.

стол №5

Этиотропная терапия:

• интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней

• Арбидол по 50 мг 1 таб 4 раза в день 7-10 дней

• Изопринозин 10 дней 50мг\кг 3-4 раза в день

А/б, т.к. тяжелая форма заболевания- ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней)

Пробиотики- Бифиформ по 1капс 3раза в день 10-21 день

При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:

 ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни;

 левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения;

 макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи

Патогенетическое лечение:

• Гормоны коротким курсом- Снижение воспалительной реакции и отека – преднизолон внутривенно 2мг/кг 5 дней

• По тяжести состояния показана инфузионная терапия для регидратации и снижения интоксикационного синдрома- Рингер –ацетат 30 мл/кг внутривенно капельно в период наличия лихорадки.

• Промывание носа Аквалор душ по 1 впрыску в каждую ноздрю 4 раза в день

• для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5о С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;

• иГКС- назонекс

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Индивидуальная посуда, полотенца у всех членов семьи. Дезинфекция столовых приборов.

Присмотр. Исключить облизывание детьми общих игрушек, ложек.

Оберегать маленьких детей – не облизывать соску, ложку и т.п., тк взрослый может быть носителем вируса

Вирус передается через поцелуи.

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге

Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном

боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического

выздоровления (в среднем на 2-3 недели).

После клинического выздоровления ребенок

допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.

Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой,

предметами ухода.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не

организовываются.

Специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана. .

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №26

Ребёнок 5 лет (вес - 25 кг) заболел остро в 5 часов утра, когда внезапно появилась обильная рвота и водянистый стул. В течение нескольких часов стул повторился 4 раза, был обильный. Появились судороги в икроножных мышцах, обморочное состояние. Из анамнеза было выяснено, что ребѐнок накануне заболевания вернулся из туристической поездки в Индию, где находился с родителями в течение 7 дней. При осмотре ребѐнок заторможен, на вопросы отвечает медленно. Температура 36,1°С, руки и ноги холодные на ощупь. Кожные покровы бледные с серым оттенком, цианоз губ, акроцианоз. Глаза запавшие. Слизистые рта сухие, гиперемированы. Язык обложен белым налѐтом, сухой. Тургор мягких тканей и эластичность кожи снижены. Дыхание поверхностное, до 30 в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Тоны сердца очень глухие, ритмичные. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС – 140 в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения, АД – 80/40 мм рт. ст. Живот втянут, при пальпации умеренно болезненный в околопупочной области. Печень, селезѐнка не пальпируются. При осмотре рвота «фонтаном» и жидкий водянистый обильный стул по типу «рисового отвара» без патологических примесей. Диурез снижен.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

Эшерихиоз, вызванный энтеротоксигенной кишечной палочкой, типичная форма, среднетяжелая, острая. ЭэксикозII-III степени, сольдефицитный.

Холера,тяжелой степени,эксикоз 2-3степ?

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

На основании: ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ

* Эпидемиологического анамнеза - Пребывание ребенка в Индии. эндемичность территории этой страны по холере, в пользу инфицированности в период пребывания в этой местности свидетельствует инкубационный период (ребенок заболел через 2 суток после приезда)

* Слабо выраженного синдром интоксикации (кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С)

* Характерного диарейного синдрома: Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки, рвота «фонтаном»

* Синдрома дегидратации (эксикоз): ребенок заторможен, Кожные покровы бледные с серым оттенком, цианоз губ, акроцианоз. Глаза запавшие. Слизистые рта сухие, гиперемированы. Язык обложен белым налѐтом, сухой. Тургор мягких тканей и эластичность кожи снижены.

3. Ваша тактика по ведению больного.

Для проведения регидратационной терапии нужно решить 3 вопроса:

1. Какой суточный объём жидкости должен получить ребёнок?

2. Каким образом дать этот объём жидкости?

3. Как провести коррекцию электролитных нарушений?

Объем жидкости для регидратации ребенка 5 лет с тяжелой степенью обезвоживания 175 мл/кг

Ребенок весит 25 кг, значит до потери 10% массы весил 27,5 кг

175*27,5 = 4812 мл раствора в сутки

Регидратация проводится в 2 этапа - первичная (ликвидирует водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения) инфузия в две вены, быстро. и поддерживающая (компенсацию продолжающихся потерь жидкости и электролитов)

В первые 6 часов необходимо проведение фазы экстренной коррекции:

За 1-й час – 60 мл/кг*27,5 =1650 мл

Рингерлактат и глюкоза 10% 1:1 по 800 мл в первые 6 часов

Поскольку у ребенка рвота фонтаном, продолжим парентеральную регидратацию в том же соотношении 3125 мл за оставшиеся 16 часов.

Далее:

10мл/кг на каждый водянистый стул (с коррекцией каждые 6 часов).

Неосмектин 2-3пакетика в сутки в 3-4 приема или полисорб 1 ч.л.+50-70мл воды 5-7 дней за час до еды 3-4 раза в день

Бифиформ по 1 кас 3 раза в день 10-21 день

Регидрон 1пак в 1л воды растворить по 50-100мл каждые 3-5 мин на протяжении 3-5 часов

Энтерофурил (нифуроксазид) по 2 капс(100мг) 3 раза в день или по 1 капс(200мг) 2 раза в день 5-7 дней.