Диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
Синдром Жильбера: встречается в подростковом и молодом возрасте. Заболевание характеризуется относительной недостаточностью фермента УДФГТ и повышением уровня непрямого билирубина в крови.
Гемолитические желтухи: характеризуются повышением непрямого билирубина вследствие усиленного гемолиза, а также желтухой на фоне анемии. Для гемолитических желтух не характерны синдромы паренхиматозного поражения печени (мезенхимально-воспалительный, цитолиз и холестаз).
Острое респираторное заболевание: дифференциальная диагностика необходима только в начальный период заболевания ВГ, при котором не выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени
Острая кишечная инфекция: дифференциальная диагностика требуется в начальный период заболевания ВГ, когда может быть диарейный синдром, который не имеет выраженности и купируется без лечения. Объективным симптомом является гепатомегалия
Механические желтухи: повышается общий билирубин за счет прямой фракции как при ВГ, но при этом активность трансаминаз, как правило, нормальное или слегка повышено и выражен чаще болевой синдром
Гепатиты при ряде инфекций (иерсиниоз, листериоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция): кроме клиники и лабораторных данных характерных для гепатита, при таких заболеваниях много других симптомов, в том числе лихорадка, как правило, продолжительная нежели при ВГ А и кроме гепатомегалии имеется поражение других систем и органов
ОАК – лейкопения, ускорена СОЭ
БХ крови – гипербилирубинемия, за счет прямой фракции, гиперферментемия, увеличение тимоловой пробы
Кровь на маркеры вирусного гепатита А - anti-HAV IgM, IgG: - ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG - ПЦР крови с определением РНК HAV
Возможно проведение УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки
Потемнение мочи связано с повышением в моче концентрации уробилина и желчных пигментов
Режим полупостельный
Диета – стол №5
Дезинтоксикационная терапия – обильное частое дробное питье
Энтеросорбенты – Полисорб 1 чайная ложка без горки на прием 3-4 раза в день
Препараты УДХК – Урсофальк 15 мг/кг на весь период гиперферментемиии
В периоде реконвалесценции желчегонные препараты – Хофитол по 1мл раствора, разведенного водой 3 раза в день. Курс 2-3 недели
Текущая дезинфекция проводится 3% раствором хлорной извести или 3% раствором хлорамина - экспозиция 60 мин.
Заключительная дезинфекция – проводится.
Мероприятия в отношении контактных лиц: за лицами, бывшими в контакте, устанавливается медицинское наблюдение на 35 дней. Детей и персонал дошкольных учреждений осматривают ежедневно. Обследование контактных лиц проводится по решению эпидемиолога (определяются активность АлАТ, маркеры гепатита А (анти-HAV IgM). Обследование может быть назначено при появлении в коллективе повышенного числа больных ОРВИ, особенно с увеличением размеров печени, наличием гепатолиенального синдрома и др.
Диспансерный осмотр переболевших проводится не позже, чем через 1 месяц лечащим врачом. Если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз, первый осмотр проводится через 10-14 дней. Реконвалесценты с остаточными явлениями наблюдаются врачами КИЗов, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб. При сохраняющихся изменениях клиниколабораторных показателей диспансерное наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков. В течение 6 месяцев запрещены профилактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Приволжский исследовательский медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра: инфекционные болезни
Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»
Экзаменационный билет № 1
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Ребенок 4 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С С, отмечалась повторная рвота головная боль, затем появился жидкий стул со слизью, зеленью, в последующем отмечалось появление в каловых массах прожилок крови, сохранялась слизь, зелень. При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6°С), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 в минуту. Живот вздут. При пальпации отмечается болезненность в по ходу тонкого кищечника, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Диурез сохранен.
Эпид. анамнез: одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).
Вопросы:
Предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция неуточнённой этиологии, гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести.
Предполагаемая этиология: Бактериальная, а именно Шигеллёз.
Обоснование: на Шигеллёз указывает ряд характерных клинических проявление, среди которых острое начало заболевание с температурой тела до 39.5 гр., характер стула ( жидкий стул со слизью, прожилками крови, а для шигеллёза характерно постепенное развивающийся характер стула в итоге принимающий вид ректального плевка). Так же указывают данные клинического осмотра: язык густо обложен налётом, сухой. При пальпации сигмовидная кишка спазмирована и болезненна.
Бактериологическое исследование испражнений больного до начала этиотропной терапии (бак.посев). В случае отрицательного бактериологического посева верификация этиологии осуществляется методом выявления антител к шигеллам в крови больного.
Серологическое исследование с помощью РА или РПГА (кровь берут два раза с интервалом в 6-7 дней, положительным является результат, если имеется увеличение в 4 раза. При однократном серологическом обследовании, проводимом на второй неделе от начала болезни, минимальный диагностический титр антител шигеллёза Зонне составляет 1:100, шигеллёза Флекснера 1:200).
ОАК помог бы указать на бактериальную этиологию заболевания ( для Шигеллёза характерно тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу и немного повышенная СОЭ)
Изменения в копрограмме указывает на наличие воспалительного процесса в толстой кишке, дисбактериоза толстой кишки, нарушения липолитических процессов и нарушение кишечного всасывания жирных кислот.
Вспомогательный метод диагностики — копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.
Из инструментальных методов основное значение имеют эндоскопические (ректороманоскопия и колонофиброскопия), которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки.
Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель ( у ребёнка был контакт с предположительно больными в детском саду)
Механизм заражения: фекально-оральный, путь: пищевой, водный и контактно-бытовой.
Лечение среднетяжёлой и тяжёлой формы проводится в стационаре.
Первой линией терапии будет являться предотвращение обезвоживания т.е. оральная регидратация. С 3-х летнего возраста можно назначить Регидрон Био. 1 пакетик растворяется в 1 л воды. Т.к. вес не указан возьмём 16кг. Объём поддерживающей оральной регидратации равен 100мл\кг, 1600 мл в сутки, делим на 7-8 приёмов. Курс лечения, до исчезновения клинических симптомов.
При лечение основной задачей будет борьба с микробом – возбудителем заболевания, с этой целью применяются химиопрепараты (препараты нитрофураного ряда 2 и 3 поколения). Нифуроксазид (Стопдиар в форме суспензии 1 большая мерная ложка (220мг) 3 раза в сутки с интервалом 8 часов. Курс лечения 5 дней).
Назначение энтеросорбентов: Смекта по 1 пакетику 2 раза в сутки. Курс лечения 5 дней. До исчезновения жидкого стула и рвоты.
Коррекция дисбиотических нарушений: пробиотики курсом не более 10 дней. Аципол по 1 капсуле 3 раза в день.
Диетотерапия: Механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков жиров и витаминов. Назначается диета с исключением молочного сахара – лактозы. Объём кормления уменьшается на 15%, а кратность кормления увеличивается на 1 кормление.
После полного клинического выздоровления ребёнок может быть выписан домой. В детское учреждение ребёнок допускается после отрицательного бактериологического анализа.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребенок 1г 6 мес, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При объективном осмотре состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы пальпируются тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 уд/мин. Печень +1,5+2,0+3,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх1012/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 16,7x109, п/я - 3%, с/я 58%, б - 1%, э - 2%, л - 32%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з.
Вопросы:
Предварительный диагноз: вирусная инфекция неуточнённой этиологии, предположительно аденовирусная инфекция, средней степени тяжести. Ринофарингоконъюктивальная лихорадка. Обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 1 степени тяжести.
Диагноз выставлен на основании ряда синдромов, среди которых:
Интоксикационный синдром: Острое начало заболевания, сопровождается температурой тела 38-39 градусов, беспокойный, сниженный аппетит.
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) - Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения (Ринит,фарингит). Так же отмечено поражение глаз ( коъюктивит), что в совокупности клинически проявляется как Ринофарингоконъюктивальная лихорадка, характерная для аденовирусной инфекции.
Лимфопролиферативный синдром: Лимфоузлы пальпируются тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные.
При аденовирусной инфекции в данном случае преобладает катаральный синдром с выраженным экссудативным компонентом воспаления.
В ОАК отмечен: Лейкозитоз (Лейк - 16,7x109), нейтрофилёз.
Ребёнку следует провести иммуноферментный анализ – определение антигенов в смывах носа или ПЦР – определение вирусспецифической ДНК аденовируса. Так же возможно проведение ИФА (выявление иимуноглобулинов класса М к аденовирусу.
Следует назначить отоскопию и обзорную рентгенографию органов грудной клетки.
В данном случае ребёнок нуждается в назначение антибактериальной терапии т.к. имеются признаки присоединения вторичной бактериальной инфекции ( В оак крови лейкоцитоз, нейтрофилёз, желательно сделать обзорный снимок ГК и по его результатам назначить а\б терапи.)
Амоксицилин 50мг\кг, по 500 мг 2 раза в день, курс лечения 5 дней.
Лечение проводится в стационаре т.к. ребёнку 1.6 месяцев, состояние среднетяжелое.
Назначается Виферон 150 000МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки курс лечения 5 дней.
От конъюктивита: офтальмоферон (глазные капли) 4 раза в день курс лечения 5 дней.
От риноситусита: промывание носа гипертоническими растворами (Аквалор Беби) 3 раза в день, использовать отсос Бебевак. При заложенности носа Називин беби 0.01%
Т.к. имеется обструктивный бронхит назначется ингаляция через небулайзер: Беродуал 0.5 мл разведённом на 3 мл раствора NaCl 0.9%.
Жаропонижающие средства (ибупрофен)
Поражение кишечника в виде энтерита, гастроэнтерита.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Мальчик 5 лет заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. В динамике температура нормализовалась, однако, сохранялась выраженная слабость, боли в животе, тошнота. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день бо¬лезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован.
При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, самочувствие нарушено незначительно, активен, аппетит несколько снижен, боли в животе не беспокоят. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с жел¬тушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная.
Биохимический анализ крови: билирубин общий – 95 мкмоль/л, прямой - 50 мкмоль/л, АлАт - 580 Ед/л ( референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 420 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0x1012 /л, Лейк -3,4x109/л; п/я - 2%, с/я - 32%, э - 1%, л -57%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность -1017, белок - отр., глюкоза - отр, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 1-2 в п/з, желчные пигменты - (+++).
Вопросы: