Предварительный диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.
Обоснование: Ребёнок заболел остро в преджелтушный период (продолжительность которого составила 4 дня) повысилась температура тела до 38 градусов, присутствовала слабость, тошнота. В период разгара 4-5 день появилось тёмное окрашивание мочи, желтушность склер и кожи, на фоне нормализации температуры. По данным клинического осмотра: Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В ОАК билирубин общий – 95 мкмоль/л, прямой - 50 мкмоль/л, АлАт - 580 Ед/л ( референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 420 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед., что так же отражает картину вирусного гепатита.
Т.к. ребёнку 5 лет, то он посещает детский сад, где и могло произойти заражение (фекально-оральный механизм заражения). Данных о гемотрансфузий нет.
Острый вирусный гепатит другой этиологии, обострение хронического гепатита, токсическое повреждение печени, холедохолитиаз, цирроз печени, аутоимунный гепатит, острая ишемия печени.
В биохимическом анализе крови выраженное повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ т.к. начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембран гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь АлАТ – фермента, находящегося в цитоплазме печёночной клетки. Повышение АлАт является ранним инадёжным индикатором повреждения гепатоцитов. Мезенхимально-воспатительный синдром характеризуется в данном анализе крови повышением тимоловой пробы. Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня билирубина.
В ОАК отмечен лимфоцитоз и СОЭ на верхней границе.
Для уточнения этиологии заболевание: Обнаружение в сыворотке крови РНК вируса гепатита А методом ПЦР.
Обнаружение специфических антител анти –HAV Ig М методом ИФА или нарастание в динамике титра антител класса G.
Так же следует провести УЗИ ОБП, Фиброэластрогафию печени.
Провести более развёрнутый биохемический анализ с назначением показателей: желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфотазы, y- глобулины, общ.белок, альбумины, фебриноген.
Тёмный цвет мочи возникает вследствие увеличения количества билирубина, которое увеличивается вследствие холестатического синдрома.
Госпитализация больного в инфекционное отделение.
Режим охранительный. Диета с механическим и химическим щажением.
Дезинтоксикационная терапия: приём жидкости через рот
Медикаментозное лечение.
Патогенетическая терапия Сорбенты ( смекта 1 п 2 раза в день) курс лечения 5 дней.
Нормализация функции ЖКТ (Пробиотики и ферменты) Аципол 1 к 2 раза в день курс 7 дней. Креон 10 000 Ед курс лечения 5 дней.
Гепатопротекторы (Эссенциале Форте)
Терапия направленная на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения: спазмолитики и желчегонные препараты (дротавирин 10мг\кг\сут, 2 раза в сутки), (Урсодексихоливая кислота 10 мг\кг\сут 1 раз сутки курс лечения 3 недели).
Этиотропная противовирусная терапия не используется. Ваши ответы меня вполне удовлетворили.
С учетом ответов в течение цикла 4.
БИЛЕТ № 2
Ситуационная задача № 1
Содержательная часть
Ребёнок 1г 8 мес. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С.. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 39,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился 8 часов назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.
Вопросы: 1. Сформулируйте полный клинический диагноз, обоснуйте.
Генерализованная менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжелой степени тяжести. 1) Диагноз «генерализованная менингококковая инфекция» поставлен на основании:
- острое начало заболевания с повышением температуры до 39 °С и выше;
- Явлений интоксикации: отмечалась слабость, вялость, отказ от еды;
- Данных объективного осмотра: геморрагическая звёздчатая сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
2) «Менингококцемия» поставлен на основании:
Наличие на ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см- что характерно именно при менингококцемии;
3) «Тяжелой степени тяжести» поставлен на основании:
При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 39,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
2. Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть заболевания.
Интоксикационный синдром (подъем температуры тела до 40С)
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
1) Диагноз «генерализованная менингококковая инфекция» поставлен на основании:
- острое начало заболевания с повышением температуры до 39 °С и выше;
- Явлений интоксикации: отмечалась слабость, вялость, отказ от еды;
- Данных объективного осмотра: геморрагическая звёздчатая сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
2) «Менингококцемия» поставлен на основании:
Наличие на ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см- что характерно именно при менингококцемии;
3) «Тяжелой степени тяжести» поставлен на основании:
При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 39,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Последний раз мочился 8 часов назад.
3. Тактика ведения больного на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
На догоспитальном этапе:
- Дегидратация: Лазикс 1-2 мг/кг;
-При симптомах отека головного мозга или признаках шока- Дексон 0,5-1 мг/кг, Преднизолон 2 мг/кг в/в;
- При нарушении дыхания- увлажненный кислород через маску
- При гипертермии- литическая смесь;
В стационаре:
- Госпитализация в инфекционное боксированное отделение (стационар с наличием ОРИТ).
- Катетеризация центральных вен;
- В остром периоде- строгий постельный режим + после проведения люмбальной пункции в течении 3 дней показана укладка на жесткие кровати, с целью профилактики постпункционных нарушений;
- Диета высококалорийная;
- Патогенетическая терапия:
Оральная дезинтоксикация: чай, 5% раствор глюкозы, морс. Инфузионная: глюкозо-солевые растворы (10% раствор глюкозы, 0,9% NaCl, раствор Рингера) и коллоидные растворы (Реополиглюкин). Соотношение растворов- 3:1 (глюкоза: солевые растворы). Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба; Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация). Добавляется KCl из расчета 1 мэкв/кг.
Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг
преднизолон, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин. Гепарин начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).
Дегидратация: Стартовый препарат Лазикс 1-2 мг/кг/сут в 2-4 приема;
Сосуд. Средства: Трентал 5-10 мг/кг, Кавинтон 0,5- 1,0 мг/кг;
Седативные препараты, диазепам, седуксен, реланиум в/в медленно — по 0,1–0,3 мг/кг до максимальной дозы 5 мг, при необходимости инъекции повторяют через 2–4 ч
После стабилизации состояния а/б терапия: антибиотики группы β-лактамов:
• бензилпенициллин
• ампициллин
цефалоспорины III поколения:
• цефотаксим,
• цефтриаксон
*Хлорамфеникол (бактериостатический препарат, не вызывает лизис) 10–15 мг/кг массы тела 3-4 раза в день 7-10 дней (внутрь, в/в, в/м)
4. Специфическая профилактика данного заболевания.
Вакцинопрофилактика (вакцина менингококковой группы А полисахаридная сухая (Менинго-А) и Менинго А+С. Рекомендуют детям старше года в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпидемии. Курс вакцинации - 1 инъекция.
5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Информация о заболевшем в ЦГСЭН в виде Экстренного извещения в течение 12 часов после выявления больного.
Эпидемиологическое обследование очага с целью выявления и санации носителей и больных стёртыми формами; определение круга лиц, подлежащих обязательному бактериологическому обследованию.
Меры в отношении источника возбудителя.
Госпитализация больного, изоляция носителей.
Выписка из стационара – при 2 отрицательных бактериологических исследований слизи носоглотки, проведённых через 3 дня после окончания лечения.
Меры в отношении факторов передачи возбудителя.
Дезинфекция: в очаге ежедневная влажная уборка, проветривание, облучение УФО и бактерицидными лампами. Заключительная дезинфекция не проводится.
Меры в отношении контактных лиц в очаге.
Медицинское наблюдение 10 дней с момента последнего посещения заболевшего коллектива/ежедневный осмотр кожи, зева с участием ЛОР-врача, термометрия/. Бактериологическому обследованию подлежат дети, персонал дошкольных, где выявлен больной, В ДДУ бак обследование проводится 2 раза с интервалом в 3-7 дней.
Экстренная профилактика. Детям от 18 мес. до 7 лет и в первые 5 дней от контакта проводится активная иммунизация менингококковой полисахаридной вакциной серогрупп А и С. При её отсутствии вводят нормальный человеческий иммуноглобулин. Ранее вакцинированным детям иммуноглобулин не вводится.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребенок 12 мес, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С, заложенность носа, влажный малопродуктивный кашель. При объективном осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,3°, носовое дыхание затруднено, из носа слизисто-гнойное отделяемое, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые. Лимфоузлы пальпируются переднее, заднешейные, безболезненные, эластичные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 130 уд/мин, печень, селезенка не увеличены, стул густой. Общ. анализ крови: НЬ - 108 г/л. Эр - 4,Зх1012/л, Лейк - 16,8x109, п/я - 3%, с/я 58%, б - 1%, э - 2%, л - 32%, м - 4%, СОЭ -16 мм/час.
Вопросы:
1.Ваш диагноз? Обоснуйте.
ОРВИ. Средняя степень тяжести. Обструктивный бронхит, ДН 0 степ. Присоединение бактериальной инфекции.
Диагноз поставлен на основании:
Интоксикационный синдрома: начало заболевания острое, температура 38-39°С;
Катаральный синдром: из носа слизисто-гнойное отделяемое, влажный малопродуктивный кашель, в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые.
Лимфопролиферативный синдром: лимфоузлы пальпируются переднее, заднешейные, безболезненные, эластичные.
При объективном осмотре: в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 130 уд/мин, печень, селезенка не увеличены, стул густой
2. Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть состояния?
Интоксикационный синдром.
3. Где необходимо лечить больного, обоснуйте.
Требуется госпитализация в стационар по возрасту ребенка (12 мес.).
3. Оцените общий анализ крови, о чем свидетельствуют выявленные изменения.
Белая кровь: нейтрофильный лейкоцитоз; Красная кровь- без патологии; СОЭ- ускорена, что свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания.
5.Назначьте лечение (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия: препараты, дозы путь введения, продолжительность).
1. Госпитализация в стационар;
2. Обильное теплое питье;
3. Молочно- растительная диета;
4. Местно- промывание носа изотоническим раствором морской воды Аква Марис беби 4-6 раз в день;
5. Назальные/ректальные интерфероны (Гриппферон- назально, Виферон, Генферон Лайт- ректально);
6. Для лечения бронхообструкции- ингаляции Беродуала 0,1 мл/кг, развести на 0,9% растворе NаCl до конечного объема 3-4 мл.
7. Антибактериальная терапия: Амоксициллин 50 мг/кг, сут. доза- 450 мг/кг, по 150 мг 3 раза в день, в течение 7 дней;
8. Капли в нос- по показаниям: сосудосуживающие препараты (Називин, Назал-беби);
9. Ибупрофен- суточная доза 30 мг/кг с интервалом 8 часов, либо Парацетамол- суточная доза 60 мг/кг с интервалом 4-6 часов.
Ситуационная задача № 3
Содержательная часть
Девочка 2г 9 мес, посещает детский сад. Заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством.
В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
Шигеллез, типичная форма, тяжелой степени тяжести, течение негладкое: осложнение в виде нейротоксикоза
Диагноз Шигеллез поставлен на основании:
-Типичная клиническая картина:
интоксикационный синдром (температура повысилась до 39°С, в сознании, на вопросы отвечает неохотно, кожа бледная, конечности горячие на ощупь, рвота),
типичный характер стула: жидкий каловый стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.
Данных объективного осмотра: в сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная.
Типичная форма поставлен на основании:
- схваткообразные боли в подвздошной области, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, стул типа «ректального плевка»
Тяжелой степени тяжести на основании:
Заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского – положительные
-Течение не гладкое т. к.: явления нейротоксикоза (отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского – положительные).
Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов.
Поражение ЦНС осуществляется как в результате действия экзотоксина или эндотоксина (нейротоксинов) на интерорецепторы сосудов, питающих нервную ткань, так и ввиду раздражения нервных волокон, расположенных в слизистой оболочке кишечника.
Предполагаемая этиология заболевания, проведите дифференциальный диагноз.
Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella семейства Enterobacteriaceae. 4 вида –S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S.sonnei. В данном случае, вероятнее всего возбудитель шигеллы подгруппы А (шигеллы Григорьева- Шига, которые способны вырабатывать экзотоксин) -т.к явления нейротоксикоза.
Дифференциальный диагноз с другими ОКИ:
- Сальмонеллез;
- Эширихиоз;
- Энтеровирусная инфекция
- Брюшной тиф
Назначьте дообследование, предполагаемые изменения.
-ОАК: будет наблюдаться: Белая кровь- лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, Красная кровь- без патологии, СОЭ- ускорена;
-Копрограмма: будет наблюдаться- большое количество слизи, эритроциты, лейкоциты, мышечные волокна, нейтральные жиры, мыла- говорит о колите;
-бак. посев кала: проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси, но не кровь. Посев биоматериала производят на селективные среды среда Плоскирева, Левина и др. Определение наличия шигелл с указанием вида и серовара.
-ПЦР кала - обнаружение ДНК шигелл. Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.
-РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с парными сыворотками – кровь берут дважды с интервалом в 6-7 дней. При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для шигелл Зонне – 1:100, для шигелл Флекснера – 1:200.
Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и патогенетического воздействия: препарат, способ введения, доза, продолжительность курса).
Постельный режим;
Диета с исключением молочных продуктов, продуктов, приводящих к газообразованию и усиливающих перистальтику кишечника. Механически и термически обработанная пища;
Оральная регидратация: Супер-ОРС, либо ORS-4, Гидровит Форте- растворить 1 пакетик в 250 мл охлажденной кипяченой или бутилированной воды, объем раствора в первые 4-8 часов составляет 1000 мл, пить по 10-15 мл каждые 5-10 мин. при помощи пипетки или чайной ложки.
Энтеросорбенты: Уголь активированный, Полифан, Смекта 1 п* 3 раза в день, в течение 5-7 дней;
Спазмолитики при выраженном болевом синдроме, до купирования болевого синдрома;
Пробиотики: Бифидум, Линекс, Энтерол- курс 10-14 дней (по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).
Ферменты: Панкреатин (Креон): 10 тыс. ЕД по 1/3 капсулы 3 раза в день во время еды;
Нифуроксазид (Энтерофурил) курс 5-7 дней. При Тяжелой форме (бактериемия) Нифуроксазид(внутрь) +Цефтриаксон (в/м)- курс 7 дней;
Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции
Правила выписки: больные из декретированных групп и дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, выписываются не ранее 3-х дней нормального стула и 1 отрицательного бактериологического посева испражнений, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения; лица, не относящиеся к декретированной группе, и школьники (кроме школ- интернатов) выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования определяется врачом-инфекционистом.
Допуск в коллектив: реконвалесценты допускаются в ДДУ при наличии 1-го отрицательного бактериологического анализа; дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормальном стуле в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре и 1 отрицательном бактериологическом посеве испражнений
Выявление: осуществляется участковым врачом или врачом-инфекционистом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения;
Сбор эпидемиологического анамнеза: выясняется наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы заболевшего и общавшихся, факт употребления заболевшим и общавшимися продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.;