Заключительная стадия лечения - это реабилитация, главной целью которой, является скорейшее возвращение пациента к нормальной жизнедеятельности. Применение различных методов восстановительного лечения зависит от способа хирургической коррекции, травматичности и обширности операции, наличия или отсутствия внутренних фиксирующих устройств. Комплекс реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде включает в себя механотерапию, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Хотя и здесь могут быть нарушения, так, в одной из экспертиз, было установлено, что медицинская сестра во время сеанса массажа причинила ребенку тяжкий вред здоровью - закрытый поперечный перелом диафиза левой бедренной кости в средней трети со смещением отломков.
Третий этап - это преемственность, где также можно обнаружить дефекты: в одной из экспертиз ребенка несвоевременно госпитализировали на отделение сосудистой хирургии, в связи с чем, возможность оказания своевременной специализированной помощи была ограничена, что, в конечном итоге, привело к ампутации первой кисти и правого предплечья.
Таким образом, для того, чтобы обнаружить все дефекты оказания медицинской помощи, необходимо правильно разделить на стадии каждый этап оказания медицинской помощи и определить круг обстоятельств, подлежащих проверке.
2.4 Анализ ятрогенного дефекта и ятрогении
К ятрогенным дефектам при оказании хирургической помощи можно отнести:
1. Повреждение - нарушение целостности и функции организма или его отдельного органа. Повреждения при оказании хирургической помощи, как правило, носят механический характер и чаще всего встречаются в абдоминальной хирургии, так как живот - сложная и достаточно вариантная, с анатомической точки зрения, область человеческого тела. Так в пяти экспертизах интраоперационные повреждения возникли при операции на полых органах брюшной полости, в двух экспертизах - повреждение органов средостения, в одной экспертизе - повреждение кровеносных сосудов пальцев руки.
2. Оставление инородного предмета в организме при проведении операции чаще всего связано с анатомическими особенностями, массивным интраоперационным кровотечением, а также дефицитом времени хирурга. При выполнении оперативных вмешательств в условиях естественного ограничения во времени (массовое поступление больных, работа попеременно на двух столах), оператор старается закончить операцию быстрее, что способствует ослаблению контроля за нахождением инструментов и салфеток в ране. По этой же причине не производится или производится небрежно подсчет салфеток и инструментария на завершающем этапе операции.
3. Передозировка - случаи?ное или сознательное превышение максимально переносимых доз, в связи с чем лекарственные вещества вызывают токсические эффекты. Последние обычно проявляются в виде тех или иных серьезных нарушении? функции? органов и систем, включая смертельный исход, кроме того, возможно накопление токсических концентрации? веществ в организме в результате нарушения их метаболизма (например, при патологии печени) или замедленного их выведения (при некоторых заболеваниях почек). В хирургии отравление может быть вызвано неправильной дозировкой лекарственных средств при анестезиологическом пособии, интраоперационной инфузионной терапии, лечении в послеоперационный период.
4. Заражение - инфицирование пациента бактериями, вирусами, грибами или простейшими в результате нарушения правил антисептики и асептики. Основной механизм заражения - гемоконтактный, путь передачи - артифициальный - при использовании нестерильных шприцев, хирургических инструментов, при переливании крови и ее препаратов, при пересадке органов и тканей. Капельный, фекально-оральный и контактный механизмы передачи инфекции возможны при нарушении санитарно-эпидемиологического режима.
5. Развитие патологических состояний возможно на фоне недостаточного, непоказанного, противопоказанного лечения или в связи с преждевременным (с клиническои? точки зрения) прекращением лечения: преждевременная выписка пациента из стационара, преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях. Так, по данным одной из экспертиз, нарушение правил оказания медицинской помощи на стадии диагностики, а именно, постановка неверного клинического диагноза и назначение непоказанного лечения - оперативного вмешательства, привело к летальному исходу.
6. Нарушение восприятия может быть следствием ненадлежащего психического воздеи?ствия врача на пациента в результате информационного, гипнотического или психологического внушения. Повышенная внушаемость наблюдается у эмоционально неустои?чивых, впечатлительных или ослабленных детей. Например, у детей, перенесших ампутацию конечностей, возможны психические изменения: подавленное настроение, склонность к тревожности, фобии, соматовегетативные нарушения, затруднения в общении. Таким пациентам в программу реабилитации необходимо включать психотерапию, нарушение правил которой, может повлечь психическое расстрои?ство, неустойчивость социальной ориентации.
Ятрогении, как нежелательные последствия оказаннои? медицинской помощи, различаются по степени выраженности: ятрогенный симптом, ятрогенный синдром, ятрогенное заболевания, ятрогенное заболевание отдаленного периода. В связи с тем, что большинство нарушений оказания хирургической помощи происходят на стадии лечения, то отдельныи? симптом, как правило, не отражает клиническую картину ятрогенного дефекта в послеоперационном периоде. Например, после герниопластики у ребенка появился симптом - гематурия, который характерен для инфекционных заболеваний мочеполовой системы, мочекаменной болезни, травматического повреждения уретры после катетеризации. Однако заподозрить перитонит, как следствие травматического повреждения стенки мочевого пузыря, можно только по совокупности симптомов: гематурия, задержка мочи, вздутие живота, положительный симптом раздражения брюшины. Таким образом, ятрогенный дефект - повреждение стенки мочевого пузыря и ятрогенное заболевание - перитонит, являются одновременно и последствиями нарушения оказания медицинской помощи - неправильно расценен характер грыжевого мешка, и фактами, доказывающими эти нарушения.
По данным проанализированных экспертиз при оказании хирургической помощи ятрогении в двух случаях привели к смерти, в остальных - к причинению вреда здоровью средней или тяжелой степени. Однако не все случаи наступления неблагоприятного исхода при лечении пациента причинно бывают связаны с деи?ствиями врача. Определенная их часть обусловливается тяжестью заболевания или зависит от ряда факторов, являющихся объективнои? случаи?ностью, оценить значимость которых не всегда возможно.
2.5 Исследование причинной связи между неблагоприятным исходом и деятельностью субъекта ятрогенного преступления
Особую сложность представляет определение значения дефектов оказания хирургической помощи в причинной связи наступившего неблагоприятного исхода.
Причинная связь в уголовном праве - это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой. В том случае, если причинная связь косвенная (опосредованная), то это означает, что противоправное деяние лежит за пределами юридически значимой причинной связи.
При расследовании случаев, связанных с ненадлежащим оказанием медицинскои? помощи медицинскими работниками, повлекшим неблагоприятные последствия для жизни и здоровья пациентов, установление причиннои? связи, вызывает определенные затруднения, так как причинная связь между медицинскими факторами, детерминирующими наступление неблагоприятного исхода (ятрогенный дефект, ятрогения, непосредственная причина смерти), не является логической, а следствие (летальный исход) вытекает из причины не в силу законов логики, а на основании законов природы.
Следует отметить, что деи?ствия субъекта могут не находиться в объективнои? причиннои? связи с непосредственнои? причинои? наступления неблагоприятного исхода. Однако исход может находиться в причиннои? связи с комплексом деи?ствии? или их отсутствием, обусловленных, ненадлежащим исполнением субъектом своих профессиональных обязанностеи?.
Таким образом, следователи, и судьи, не обладая достаточными познаниями в области медицины, при расследовании и судебном рассмотрении таких дел, как правило, в постановлениях (определениях) о назначении судебно-медицинских экспертиз ставят перед экспертами решение наличия или отсутствия причинной связи между деи?ствиями (бездеи?ствием) врача и наступившими неблагоприятными последствиями. Существует и другая причина - это отсутствие общеобязательных медицинских стандартов оказания медицинскои? помощи по отдельным заболеваниям, и как следствие - отсутствие методики расследования профессиональных преступлении?, совершенных медицинскими работниками.
В хирургии наступление неблагоприятного исхода возможно либо в результате неоказания медицинской помощи без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом, либо вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Установление причинно-следственной связи подразумевает доказательство того, что противоправное действие явилось объективной и непосредственной причиной наступления неблагоприятного исхода.
К видам неблагоприятного исхода, наступление которых возможно при оказании хирургической помощи детям можно отнести:
1) наступление смерти;
2) вред здоровью, опасный для жизни - нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов (механических, физических, химических, биологических, психических);
3) потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;
4) психическое расстройство;
5) длительное расстройство здоровья, кратковременное расстройство здоровья.
По смыслу действующего уголовного законодательства Российской Федерации последствия неоказания или ненадлежащего оказания помощи пациенту следует квалифицировать в соответствии с Медицинскими критериями квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
В случае, если причинная связь дефекта оказанной медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом косвенная, то степень тяжести не устанавливается. Однако если причинная связь между неблагоприятным исходом и деятельностью медицинского работника прямая, то экспертная комиссия оценивает степень тяжести наступивших последствий с помощью следующих основных вопросов:
1) сущность наступившего исхода, то есть устанавливают «окончательный диагноз»;
2) в чем заключается нарушение стандартов, правил оказания медицинской помощи;
3) существует ли прямая причинная связь между каждым дефектом оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом;
4) какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника.
Так, в двух экспертизах по поводу оказания хирургической помощи по поводу паховой грыжи было установлено, что во время операции был неправильно расценен характер грыжевого мешка, так как одна из стенок грыжевого мешка может быть образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно (мочевой пузырь, кишечник), в связи с чем, была повреждена стенка мочевого пузыря. Между нарушением техники проведения оперативного вмешательства и травматическим повреждением стенки мочевого пузыря имеется прямая причинная связь. Однако в первом случае установлена средняя степень тяжести, так как повреждение было вовремя диагностировано и ушито. Неблагоприятным исходом ятрогенного дефекта здесь является длительное расстройство здоровья из-за необходимости повторного оперативного вмешательства. Во втором случае установлен тяжкий вред здоровью, так как повреждение стенки мочевого пузыря привело с развитию ятрогенного заболевания - перитонита - угрожающему жизни состояние, которое требует неотложной медицинской помощи.
Следовательно, установление наличия или отсутствия прямой причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода, а также степени тяжести наступивших последствий при проведении судебно-медицинской экспертизы является обязательным для комиссии экспертов в соответствии с общепринятыми в хирургии представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретного заболевания у пациента.
Глава 3. Использование специальных медицинских знаний при анализе обстоятельств ятрогенного события при неадекватном оказании педиатрической помощи
3.1 Привлечение специалиста к исследованию обстоятельств ятрогенного преступления
Криминалистическая, а иногда и процессуально-правовая оценка деятельности участников уголовного судопроизводства по материалам уголовных дел без помощи специалиста может оказаться затруднительной для следователя, прокурора и суда. Особенно это касается расследования ятрогенных преступлений, так как у следователей отсутствуют специальные познания в области медицины и биологии.
Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных преступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовнои? ответственности медицинского работника за ненадлежащее оказание медицинскои? помощи, что стало причиной наступления неблагоприятным исходом -- причинение пациенту вреда здоровью или смерти, реже -- материалы прокурорских проверок, проведенных по жалобам граждан на ненадлежащее врачевание или по запросу депутата, и как исключение -- направленные в прокуратуру материалы проверки региональным комитетом здравоохранения факта ненадлежащего исполнения медиком своих профессиональных обязанностеи? по оказанию медицинскои? помощи пациенту. Поводом к возбуждению уголовных дел также могут послужить материалы средств массовой информации.
С момента получения сообщения о посягательстве на здоровье или жизнь начинаются проверочные действия, целью которых является: установить наличие (отсутствие) повода и основания для возбуждения или принятия решения об отказе в возбуждении уголовного дела; сохранить следы посягательства; предотвратить действия по фальсификации медицинских документов и (или) их уничтожению. Привлечение специалиста к участию в следственных действиях требуется для того, чтобы принять решение о том, имел ли место дефект оказания хирургической помощи.
Следователь может получить у специалиста сведения о том, в какой форме хранится необходимая информация и какие медицинские документы должны быть получены из лечебно-профилактического учреждения, где оказывалась помощь пациенту.