Медицинская документация может быть условно разделена на четыре группы: нормативно-правовую, административную, технологическую (инструкции, стандарты, правила) и производственную. Наиболее важное значение имеет производственная медицинская документация, которая содержит информацию о процессе оказания медицинской помощи. В стационарах хирургического профиля к ней можно отнести: журнал учета приема больных и отказов в госпитализации, медицинская карта стационарного больного, протокол операции, журнал записи оперативных вмешательств, карта анестезиологического пособия, анестезиологический журнал, журнал рентгеновских исследований, журнал лабораторных исследований, журнал регистрации переливания трансфузионных сред, температурный лист, протокол лечебно-контрольнои? комиссии, а в случае летального исхода протокол патологоанатомического исследования, заключение ведомственнои? экспертнои? комиссии о качестве проведенного лечения.
Для ознакомления с медицинской документацией в которой отражен врачебный процесс, осуществленный в интересах пациента, специалист помогает выявить следующие сведения: была ли ему оказана необходимая и показанная медицинская помощь, была ли помощь оказана своевременно, обоснованно, в достаточном объеме, с оптимальным использованием ресурсов лечебно-профилактического учреждения и регионального здравоохранения, с соблюдением мер предосторожности, был ли достигнут максимально возможный результат, соответствовали ли действия врача нормативным правовым актам, служебным положениям и инструкциям.
Специалист может оказать содействие в получении данных о том, имеются ли противоречия в информации, содержащеи?ся в медицинских документах, а также соответствовали ли действия врача стандартам, правилам, руководствам и клиническим рекомендациям, содержащих указания о порядке оказания медицинской помощи по поводу конкретного заболевания. В связи с тем, что чаще всего медицинская документация заполняется позже, чем было проведено то или иное медицинское мероприятие, возможны непреднамеренные искажения информации (связанные с объективными свойствами человеческой памяти). Однако в случае наступления неблагоприятного исхода, медицинские документы могут быть уничтожены или фальсифицированы. При этом только специалист сможет указать на влейки, дописки, подчистки и исправления, внесенные позднее, а также возможные источники, в которых информация сохранилась, так как многие медицинские мероприятия отражаются сразу в нескольких документах. Специалист должен подробно знать всю процедуру отражения процесса оказания хирургической помощи, так как по документам можно обнаружить следы ятрогения, ее сокрытия, установить медицинские мероприятия, обусловившие ятрогенную патологию и неблагоприятный исход.
Следователь может использовать помощь специалиста в определении круга лиц, подлежащих допросу, и вопросов, относящихся к процессу оказания медицинской помощи, а также обстоятельств, на которые следует обратить особое внимание при проведении допросов. Как правило, из соображений корпоративной этики, специалист отказывается участвовать в допросе, однако помогает следователю корректно сформулировать вопросы. К медицинским работникам, участвующих в осуществлении хирургической помощи относятся: оперирующий хирург, ассистент(ы) хирурга, операционная сестра, врач-анестезиолог (при операциях под наркозом), медицинская сестра-анестезист, лечащий врач (в случае, если он не принимал участия в операции), врачи-специалисты узкого профиля, дежурные врачи, медицинские сестры, заведующий отделением, начальник медицинской части, а также патологоанатом. Сведения, полученные от медицинских работников, облечены в особую форму, так как лицо излагает их с использованием медицинской терминологии, также медицинские работники могут умышленно умалчивать о какие-либо действиях своих коллег. Помощь специалиста в этих случаях исключительна, так как по результатам допроса он может помочь сформулировать вопросы для дополнительного допроса.
Допрос потерпевшего, не достигшего возраста четырнадцати лет, должен проводится с обязательным участием его законных представителей, поведенческие особенности которых, могли повлиять на наступление неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи.
Немаловажным является и допрос лиц, являющихся очевидцами тех или иных событий в ходе осуществления медицинской помощи: пациенты и их законные представители, находившихся одновременно с потерпевшим, родственники, знакомые.
Специалист в отличие от эксперта не проводит исследования, его роль содействовать следователю при осуществлении процессуальных действий.
Также у специалиста можно получить письменное заключение, предметом которого может быть суждение по определенному вопросу, и при необходимости допросить его. Показания специалиста, представляют собои? сведения об обстоятельствах, требующих специальных знании?, а также разъяснение его мнения, изложенного в заключении.
Таким образом, повышение качества расследования ятрогенных преступлении? во многом обусловлено широким и грамотным использованием специальных знании?. Помощь специалиста медика обеспечивает объективность, полноту и всесторонность предварительного и судебного следствия, способствует оперативному раскрытию преступлении?, вынесению законного, обоснованного и справедливого приговора.
3.2 Подготовка и назначение судебно-медицинской экспертизы
Особенностью доказывания по делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием хирургической помощи, является проведение судебно-медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи для установления способа совершения посягательства на жизнь или здоровье человека.
Судебно-медицинская экспертиза - процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу. Согласно статье 196 УПК РФ для установления причины смерти; характера и степени вреда, причиненного здоровью, назначение и проведение судебной экспертизы является обязательным.
Следует отметить, что никакие доказательства не имеют заранее установленнои? силы. Однако как показывает практика, заключение судебно-медицинского эксперта, в силу присущеи? им специфики, воспринимается как особое доказательство и значение выводов таких экспертиз следователями и судьями существенно завышается.
Судебно-медицинские экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников являются наиболее сложными и трудоемкими видами практической деятельности судебно-медицинских экспертов. Трудность проведения таких экспертиз заключается в сложнои? ретроспективнои? оценке состояния здоровья, анализе индивидуальнои? реакции организма пациента на проводимое оперативное лечение, его своевременность, обоснованность, оптимальность, безопасность и эффективность.
Одной из существенных организационно-процессуальных проблем назначения и проведения экспертизы является выбор экспертного учреждения, так как лечебно-профилактическое учреждение, где было совершено ятрогенное преступление, и Бюро судебно-медицинской экспертизы связаны единой подведомственностью. Нельзя упускать из виду, что медицинскому миру свои?ственна корпоративность в отрицательном значении, когда одни лица покрывают неправомерные деяния (деи?ствия или бездеи?ствия) других, что оказывает изощренно-завуалированное противодеи?ствие следственным органам и суду.
Другой проблемой, в том числе обусловливающих длительность их проведения, является необходимость привлечения в состав экспертной комиссии не находящихся в штате государственных судебно-медицинских экспертных учреждений высококвалифицированных постоянно практикующих специалистов клинического профиля, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального медицинского образования. Фактически, это комплексные экспертизы, требующие применения различных специальных познаний в области медицины и фармации.
Следовательно, проведение экспертизы целесообразно назначать в независимых экспертных организациях, что обеспечит реальную независимость экспертов и получение объективного экспертного заключения по делам о ятрогенных преступлениях.
Назначение судебной экспертизы следователь оформляет в виде постановления, где излагает основные обстоятельства дела, указывает материалы исследования, а также вопросы специального порядка, которые подлежат разрешению на судебно-медицинскои? экспертизе.
Содержание вопросов может значительно варьировать в зависимости от расследуемого случая, поэтому при формулировании вопросов следователь должен ориентироваться на системную структуру ятрогенного преступления, представляющую собои? цепочку взаимозависимых элементов. Вопросы должны быть конкретными, четкими и ясными, имеющие отношение к делу, и не допускающими двоякого толкования. Если вопросы взаимосвязаны, они должны задаваться в логической последовательности, особенно это касается вопросов врачебного процесса, где важно исследовать каждую стадию, для обнаружения дефекта оказания хирургической помощи.
Следует отметить, что любое оперативное вмешательство должно содержать оценку интраоперационного риска для пациента. При рассмотрении обоснованности риска хирургического вмешательства для экспертов могут быть поставлены следующие вопросы: достигалась ли риском общественно полезная цель; возможно ли было достижение общественно полезной цели не связанными с риском действиям; принимались ли меры для предотвращения вероятности наступления вреда; достаточны ли были принятые меры. Ни в одной из проанализированных экспертиз перед комиссией экспертов не ставился вопрос об обоснованности риска проводившегося хирургического лечения.
Важную роль при расследовании ятрогенных преступлений играет судебно-медицинская экспертиза трупа. Она проводится в случае смерти пациента и состоит из ознакомления с предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, наружного и внутреннего исследования, лабораторных анализов и оформления соответствующего документа.
К основным задачам экспертного исследования в отношении дела о профессиональных правонарушениях медицинских работников относят: оценку жертвы и субъекта ятрогенного преступления, определение роли условий в реализации негативных последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи, оценку вреда здоровью как результата ненадлежащего оказания медицинской помощи, оценку причинно-следственной связи между наступившими последствиями и дефектом оказания медицинской помощи.
При проведении судебно-медицинской экспертизы экспертная комиссия в первую очередь анализирует соблюдение при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Следует отметить, что экспертная комиссия в обязательном порядке должна также руководствоваться критериями оценки качества медицинской помощи.
Таки образом, судебно-медицинская экспертиза призвана дать медицинскую характеристику фактам, имеющих юридическое значение, в такой форме, которая позволит уяснить и интерпретировать ее в правовой среде. Использование специальных знаний в виде судебно-медицинской экспертизы обеспечивает объективность, полноту и всесторонность предварительного и судебного следствия, вынесению законного, обоснованного и справедливого приговора.
3.3 Оценка выводов экспертов
Выводы экспертов в заключении являются не чем иным, как оценкой результатов специальных исследований предоставленных ему материалов, содержащих необходимые для производства по уголовному делу сведения об оказанной пациенту медицинской помощи. Сами эти сведения, в силу их специфичности, не могут быть в полной мере ни проверены, ни оценены участниками судопроизводства. Следовательно, стороны судопроизводства и суд устанавливают подлежащие доказыванию обстоятельства путем проверки и оценки не самого сведения, имеющего значение для уголовного дела и заключенного в объект экспертного исследования, а результатов работы комиссии экспертов. Оценка заключения судебно-медицинской экспертизы осуществляется с точки зрения относимости, допустимости, достоверности.
Относимость заключения эксперта к данному уголовному делу, как и любого другого доказательства, определяется его содержанием, то есть теми фактами, которые оно устанавливает. Под неи? понимается связь с предметом доказывания и с иными обстоятельствами дела, установление которых необходимо для достижения целеи? судопроизводства. Проверка относимости результатов экспертного исследования при его оценке заключается в выяснении того, входит ли факт, установленныи? экспертом, в предмет доказывания или в число иных существенных для дела обстоятельств и позволяют ли выводы, сделанные экспертом, этот факт установить, доказать. Вместе с тем, определение относимости заключения эксперта имеет одну особенность. А именно - она зависит от относимости исследуемого объекта, в частности, от тех сведений, которые содержаться в медицинской документации.