Амбулаторно-поликлиническая помощь — это самый массовый вид медииинской помощи, которую получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения. К основным типам амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) относятся: поликлиники (для взрослых, детей, стоматологические), диспансеры, центры общей врачебной (семейной) практики, женские консультации и др. Организация деятельности АПУ базируется на четырех основополагающих принципах, представленных .
Профилактическая направленность АПУ призваны играть ведущую роль в формировании здорового образа жизни как комплекса мер, позволяющего сохранять и укреплять здоровье населения, повышать качество жизни. Приоритетное направление деятельности поликлиники — диспансерная работа. Диспансеризация — это направление деятельности медицинских учреждений, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению. В профилактической деятельности АПУ выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику . Диспансерный метод, прежде всего, используется в работе с определенными группами здоровых людей (детьми, беременными, спортсменами, военнослужащими и т.д.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению. В процессе диспансеризации осуществляется взятие этих контингентов на учете целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения, проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. К важному направлению профилактической работы АПУ относится прививочная работа. Детскому населению профилактические прививки проводятся по соответствующему календарю прививок, взрослому населению — по желанию и показаниям. Участковость Большая часть АПУ работают по участковому принципу, т.е. за учреждениями закреплены определенные территории, которые, в свою очередь, разделены на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закрепленны участковый врач (терапевт, педиатр) и участковая медицинская сестра. При формировании участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей следует учитывать не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, транспортная доступность и другие факторы. Доступность Реализация этого принципа обеспечивается широкой сетью АПУ, действующих на территории РФ. В 2008 г. в России функционировало 11 241 АПУ, в которых медицинская помощь была оказана более 50 млн человек. Любой житель страны не должен иметь препятствий для обращения в АПУ как по месту жительства, так и на территории, где в настоящее время находится. Доступность и бесплатность амбулаторно-поликлинической помощи населению обеспечиваются в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Преемственность и этапность лечения Амбулаторно-поликлиническая помощь является первым этапом единого технологического процесса оказания медицинской помощи: поликлиника-стационар-учреждения восстановительного лечения. Как правило, пациент вначале обращается к участковому врачу поликлиники. В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-диагностический центр, диспансер (онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др.), больничное учреждение, центр медицинской и социальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицинской помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование диагностических исследований, ведения медицинской документации, тем самым обеспечить комплексность в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации больных. Одно из направлений достижения этого — внедрение электронной истории болезни (электронного паспорта больного). Дальнейшее развитие амбулаторно-поликлинической помощи должно бьзть направлено на решение следующих задач: обеспечение доступности этого вида медицинской помощи для всех групп населения, проживающих в любых регионах страны; полное удовлетворение потребности населения в квалифицированной лечебно-профилактической и медико-социальной помощи; усиление профилактической направленности в деятельности АПУ; повышение эффективности работы АПУ, совершенствование управления; повышение культуры и качества медико-социальной помощи.
Факторы – любое влияние, воздействие или состояние, разнообразие которых, так или иначе может отражаться в разнообразии результативного признака (Плохинский Н.А., 1970). Среди факторов риска важно выделить те, которые первично обусловливают возникновение заболевания. Для ряда наиболее распространенных хронических, неэпидемических заболеваний (сердечно-сосудистых, болезней обмена, эндокринных, некоторых злокачественных опухолей и других болезней) установлены единые или похожие факторы риска, что позволяет построить единую стратегию их профилактики и лечения. Практически во всех группах факторов риска можно выделить два аспекта рассмотрения: 1. общественный, когда уменьшению риска могут способствовать общественные мероприятия, 2. поведенческий, когда уменьшение риска зависит от каждого человека в отдельности, его поведения.
Группировка факторов риска была предложена Ю.П.Лисицыным.
К ним относятся: Загрязнение воздуха и воды канцерогенами, другие загрязнения воздуха и воды, загрязнения почвы. Резкие смены атмосферных явлений, повышенные гелиокосмические, магнитные и другие излучения.
Фактически нет заболеваний, которые прямо или косвенно не были бы связаны с воздействиями внешней среды. Результаты исследований, показали, что изменения погодных условий и прежде всего перепады атмосферного давления оказывают существенное влияние на частоту обострений в течении ряда заболеваний. Наиболее сильная зависимость выявлена при болезнях органов дыхания, причем определяющими факторами в этом случае являются низкая влажность воздуха и неустойчивость температуры, особенно весной.
Многие заболевания имеют выраженное географическое распространение. Например, злокачественные новообразования кожи, желудка, легких и бронхов, крови и кроветворной системы, многие инфекционные и паразитарные болезни, коллагенозы и др.
От состава микроэлементов в почве и воде зависят появление и течение ряда заболеваний. Например, имеются данные о том, что искусственное фторирование воды может способствовать росту частоты злокачественных новообразований, а избыток натрия в питьевой воде - развитию гипертонической болезни и др.
Естественная среда - это природно-очаговая опасность возникновения большого числа инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний.
Антропогенная (техногенная)природная среда и прежде всего загрязненность атмосферного воздуха и питьевой воды представляют серьезную опасность для здоровья населения. Особенно значительное влияние загрязнения атмосферного воздуха оказывают на изменения в состоянии здоровья детей и подростков, беременных женщин, лиц пожилого возраста и лиц, страдающих хроническими заболеваниями. У детей, проживающих в загрязненных районах, выше как общая заболеваемость, так и показатели по отдельным нозологическим формам. Серьезную опасность для здоровья представляют содержащиеся в атмосферном воздухе канцерогены.
Влияние веществ, загрязняющих питьевую воду, на здоровье населения более сложно и может привести к поражениям различных систем организма. Например, при употреблении воды с высокой концентрацией кадмия могут развиться почечно-каменная болезнь, некоторые заболевания печени, анемия, злокачественные новообразования почек, желудочно-кишечного тракта, печени и другие заболевания.
Загрязнение почвы представляет опасность для здоровья населения в трех разных аспектах: 1) при непосредственном контакте, что в первую очередь проявляется при микробном и гельминтном загрязнении почвы, 2) при попадании загрязнителей почвы, в том числе радиоактивных отходов, в грунтовые воды и водоемы, используемых для водоснабжения населения, 3) при накоплении в растениях, непосредственно употребляемых в пищу, или опосредованно через продукты питания.
К ним относятся: Курение, несбалансированное питание, злоупотребление алкоголем, вредные условия труда, стрессы (дистрессы), адинамия, гиподинамия. Плохие материально-бытовые условия, злоупотребление лекарствами, употребление наркотиков. Непрочность семей, одиночество. Чрезмерно высокий уровень урбанизации.
Психическое напряжение, стрессысчитаются наиболее универсальными факторами и нередко являются причинами самых различных и, прежде всего, нервно-психических заболеваний. В настоящее время резко возросло число неврозов, неврозоподобных состояний, психических расстройств и т.п.
Недостаточно сбалансированное питаниеотражается в первую очередь на детях, молодежи и беременных женщинах: страдает соматическое развитие, снижается иммунитет, увеличивается частота различных заболеваний, отмечается рост смертности, в том числе среди детей до1года.
Гиподинамия — является фактором риска развития различных заболеваний суставов, связок, позвоночника и др.
3 группа факторов - Генетические факторы риска.
По существу все болезни можно разделить на четыре группы:
1)наследственные (врожденные) - хромосомные и генные наследственные болезни (болезнь Дауна, гемофилия, фенилкетонурия);
2)наследственные, но возникающие под воздействием внешних факторов - подагра, некоторые формы диабета, ряд психических расстройств, они для своего проявления и развития требуют воздействия неблагоприятных факторов -переедания, переутомления, охлаждения, стрессов и др;
3)с наследственным предрасположением - обычно относят атеросклероз, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, туберкулез, экзему, язвенную болезнь, астму и др. заболевания, этиологическими факторами которых являются воздействия факторов риска внешней среды, но развитие, возникновение, тяжесть этих болезней в значительной степени зависит от наследственного предрасположения;
стальные, для которых наследственность не играет практически никакой роли - это инфекционные, паразитарные болезни, травмы, несчастные случаи и др.
Множество заболеваний имеет наследственную природу или предрасположенность. В настоящее время известно около 3000наследственных болезней и генетически детерминированных синдромов. Причем они касаются обмена веществ, эндокринной системы, крови, нервной системы, нервно-мышечной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и сосудов, дыхательной системы и др.
4 Группа факторов – Здравоохранение
Здесь к факторам риска относят: неэффективность профилактических мероприятий, низкое качество медицинской помощи, несвоевременность медицинской помощи.
Считается, что снижение заболеваемости и смертности, улучшение здоровья населения в значительно большей степени зависят от образа жизни, чем от специфически медицинских функций - лечение, медицинская профилактика, медицинская реабилитация.
Факторов риска заболеваний значительно больше и действуют они взаимосвязано, что значительно усиливает их неблагоприятный эффект для здоровья. Имеются расчеты комбинированного воздействия факторов риска. Например, влияние курения повышает риск смертности от ишемической болезни сердца примерно в 3-3,5раза, такое же воздействие от нарушений липидного обмена и артериальной гипертензии. Сочетанное действие этих факторов дает риск смертности от ИБС в 10раз больше в сравнении со смертностью от ИБС лиц, не имеющих этих факторов риска.
ПРОФИЛАКТИКА. ВИДЫ ПРОФИЛАКТИКИ.
Медицинская (профилактическая) активность является одним из важнейших критериев здорового образа жизни, это степень реализации медицинских знаний в повседневной жизни человека. Это комплексный показатель, при оценке которого учитывается наличие или отсутствие вредных для здоровья привычек, раннее обращение к врачу с профилактической целью, выполнение медицинских рекомендаций.
Профилактика– составная часть медицины, включающая в себя медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия. Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является формирование у населения медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни.
Выделяют индивидуальную и общественную профилактику, а в зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии рассматривают 3 вида профилактики.
1.Первичная профилактика– это система мер предупреждения возникновения факторов риска и уменьшение их воздействия (вакцинация, рациональный режим, рациональное и качественное питание, физическая активность и др).
К первичной профилактике относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды и др.
2. Вторичная профилактика– это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение и т.д.) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания.
Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболевания, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного восстановления.
3. «Третичная профилактика»- включает комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.
Цели третичной профилактики:
1) социальная реабилитация – формирование уверенности в собственной социальной пригодности;
2) трудовая реабилитация – возможность восстановления трудовых навыков;
3) психологическая реабилитация – восстановление поведенческой активности личности;
4) медицинская реабилитация – восстановление функций органов и систем.
ОБРАЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЕ
Образ жизни- это деятельность или активность людей, которые определенным образом реагируют на условия жизни. Он указывает на то, как люди относятся к условиям жизни, как связаны с ними и используют их.
Образ жизни классифицируется по 3 критериям:
1. по характеру активности: физическая, интеллектуальная;
2. по сфере активности: трудовая, нетрудовая;
3. по виду активности: производственная, социальная, культурная, образовательная, деятельность в быту, медицинская и другие виды активности.
Комплексные социально-гигиенические исследования установили связь социальных условий и показателей здоровья населения.
Например, частота заболеваний пневмонией детей в неполных семьях в 4 раза выше, чем в полных. Напряженные отношения в семье, неблагоприятный психоэмоциональный климат способствуют возникновению и более тяжелому течению некоторых болезней у детей и подростков: в таких семьях в 2,3 раза больше детей с язвенной болезнью желудка и в 1,7 раза - с гастродуоденитами.
Нарушение режима способствует возникновению и отрицательно воздействует на течение различных заболеваний, способствует развитию дефектов и отставанию физического и интеллектуального развития у детей, отрицательно влияет на другие показатели здоровья.
Здоровый образ жизни- это наиболее типичная деятельность, для конкретных социально-экономических, политических, экологических и прочих условий, направленная на сохранение, улучшение и укрепление здоровья. В таком пониманииздоровый образ жизнивключает:
1) форму образа жизни,
2) условия, способствующие реализации и развитию других форм и проявлений образа жизни, направленных на охрану и улучшение здоровья населения.
Определено два направления формирования здорового образа жизни:
1. Создание, развитие, активизация позитивных для здоровья условий, факторов, обстоятельств, т.е. формирование потенциала общественного здоровья (Healthpromotion).
2. Преодоление, уменьшение факторов риска.
Ключом к ним можно рассматривать медицинскую активность (понятие предложено Ю.П.Лисицыным).
Схема формирование здорового образа жизни:
1.Создание и развитие факторов здоровья: трудовой активности, физического и душевного комфорта, экологической активности, высокой физической активности, сбалансированного питания; устроенности быта и семейных отношений; высокой медицинской активности и т.д.;
2. Преодоление факторов риска: низкой трудовой активности, дискомфорта, психической напряженности, низкой социальной активности, загрязнения внешней среды, низкой экологической активности; гиподинамии; несбалансированного питания; потребления алкоголя, курения, низкой медицинской активности и т.д..
Оба эти аспекта взаимно связаны, но на практике дело ограничивается лишь борьбой с факторами риска. Проблема заключается в конкретных программах формирования здорового образа жизни и их реализации, в том числе и через так называемые «программы здоровья».
Формирование здорового образа жизни должно быть основным направлением социальной политики в области здравоохранения, включающим в себя профилактику, особенно первичную. На этом направлении должны базироваться федеральные комплексные программы укрепления здоровья, республиканские, территориальные. Они должны включать в себя меры гигиенического воспитания, борьбу с факторами риска, активизацию физической культуры, программы здоровья.
Профилактическое направление здравоохранения должно стать основой во всех программах здоровья. В них должны быть предусмотрены совместные действия местной администрации, учреждений здравоохранения, просвещения, культуры и др. Осуществление мер первичной профилактики должно стать обязанностью всей сети лечебно-профилактических учреждений, особенно служб первичной медико-санитарной помощи.
Пропаганда здорового образа жизни должна акцентироваться не столько на санитарном просвещении, сколько на обучении восприятию гигиенических навыков, правил и норм поведения и активном их проведении в жизнь.
Медицинская экспертиза. Понятие трудоспособности, нетрудоспособности. Критерии и аспекты экспертизы нетрудоспособности (медицинские, социальные, правовые, финансовые, статистические). Определение клинического и трудового прогноза в решении экспертизы нетрудоспособности.
Трудоспособность — состояние здоровья, позволяющее человеку выполнять работу определённого объёма и качества. Трудоспособность может снижаться с возрастом в результате старения организма, утрачиваться временно в случае заболевания, утрачиваться постоянно (полностью или частично) в результате бытовой или производственной травмы, хронического заболевания или отравления[1].
Различают следующие виды трудоспособности:
общую трудоспособность — способность выполнять всякую работу в обычных условиях;
профессиональную трудоспособность — способность работать по определённой профессии, должности, в определённых условиях;
неполную трудоспособность — способность работать лишь в облегчённых условиях (например, при неполном рабочем дне).
Нетрудоспособность — состояние здоровья, не позволяющее выполнять работу в связи с заболеванием, травмой, возрастом и в других предусмотренных законом случаях.
Различают следующие виды нетрудоспособности:
по степени трудоспособности — полная или частичная;
в зависимости от перспектив восстановления трудовой функции — временная или постоянная;
по видам трудовой деятельности — общая или профессиональная.
При стойком нарушении трудоспособности, приводящем больного к прекращению профессионального труда на длительный срок или требующего значительных изменений условий труда, устанавливается инвалидность. Нетрудоспособность является основным условием для назначения пенсии, пособия, предоставления различных льгот в области условий труда, налогов, обеспечения жильём, бытового, медицинского обслуживания и т. д.
При проведении экспертизы трудоспособности лечащий врач руководствуется медицинским и социальным критериями.
Медицинский критерий (клинический) – это своевременно поставленный и четко сформулированный диагноз заболевания в соответствии с существующей классификацией.
В диагнозе должна быть отражена стадия заболевания, степень тяжести, характер течения, а также степень функциональных нарушений организма, которые привели к временной утрате трудоспособности больного.
Социальный, или трудовой критерий, учитывает профессиональную деятельность больного, условия труда, в которых он работает, степень испытываемого физического или нервно-психического напряжения, наличие неблагоприятных производственных факторов.
Обоснованное экспертное заключение возможно только при учете медицинского и социального критериев, сочетание которых определяет практику экспертизы нетрудоспособности.
При вынесении решения о состоянии трудоспособности больных особое значение может иметь или медицинский, или социальный критерий. Так, при острых заболеваниях или обострении хронических процессов, протекающих с выраженными функциональными нарушениями, когда больной нуждается в режиме и любой труд ему противопоказан, социальный критерий практически не имеет значения. Врач, поставив диагноз, назначает соответствующее лечение и освобождает больного от работы, выдав ему листок нетрудоспособности. В данном случае трудоспособность больного определяется только медицинским критерием.
Социальный критерий приобретает важное значение при установлении временной нетрудоспособности у лиц, работа которых связана с перенапряжением определенных органов и систем организма (певец, диктор музыкант, водолаз и др.). Так, например, с одинаковым заболеванием, но разной профессией человек в одном случае может быть признан трудоспособным, а в другом нет: певец, диктор при остаточных явлениях ларингита будет признан нетрудоспособным, а бухгалтер, оператор ЭВМ с аналогичным диагнозом может выполнять профессиональную деятельность.