3.Незамедлительное клинико-рентгенологическое обследование больных

(рентгенография, томография) на онкопульмонологической комиссии с обязательным ретроспективным анализом.

Своевременная госпитализация больных в специализированный стационар, если консультанты устанавливают или подозревают рак легкого.

Учет и лечение в районном онкологическом отделении больных раком легкого IV стадии или пациентов, имеющих явные противопоказания к специальным методам лечения.

Показания к бронхоскопии в амбулаторных условиях:

В случаях повторного кровохарканья, которое появилось без видимой причины на фоне полного благополучия, при отсутствии рентгенологически выявляемых изменений в легких.

При сохранении рентгенологических изменений в легких в виде субсегментарного или сегментарного уплотнения или ателектаза, тяжистости в прикорневой зоне после перенесенного воспаления.

3. В случаях выявления в мокроте опухолевых клеток при отрицательных

результатах рентгенологического исследования.

4. При установленном диагнозе рака легкого для морфологической верификации диагноза.

5. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса в легком.

МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНО - ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

Медицинская реабилитация включает следующие периоды:

1период (долечебный)

В этот период должна начинаться предоперационная психологическая и терапевтическая подготовка больного к основному лечению. Она проводится с начала обследования и имеет много сторон. Это правила медицинской деонтологии в виде чуткого, внимательного отношения к больному всех сотрудников отделения, помещение больного в палату с выздоравливающими после операции. Беседа с больным накануне операции является обязательным моментом предоперационной подготовки. Одновременно по показаниям проводят терапевтическую подготовку, дезинтоксикационную терапию, лечение сопутствующих заболеваний. Некоторым больным назначают препараты группы транквилизаторов.

2период (операционный)

Наряду с квалифицированным наркозом предусматривается щадящая техника оперативного вмешательства, широкое применение радикальных, онкологически оправданных органосберегающих операций. Объем операции не должен превышать возможностей больного перенести вмешательство.

3период (послеоперациооиый)

Включает интенсивную терапию с целью профилактики и своевременного лечения осложнений, а также более быстрое восстановление Функциональной активности больного. Он включает наряду с медикаментозным лечением функционально выгодное положение больного на койке, активацию дыхательных движений, управления, направленные на повышение глубины вдоха, полноценности выдоха и эффективности откашливания, раннее вставание. По мере улучшения состояния со 2 - 3 дня необходимо присоединение дозированной ходьбы с возможным максимальным пребыванием больного на свежем воздухе. При неосложненном послеоперационном течении данный период длится 14-21 день.

4Период (длительной отдаленной реабилитации)

Показаны тщательное диспансерное наблюдение с целью своевременного выявления и лечения поздних осложнений, последствий обширных операций, связанных с удалением легкого, периодическая госпитализация больных в специализированное реабилитационное отделение с целью адаптивного лечения.

Полноценная медицинская реабилитация создает условия для успешной профессиональной и социальной реабилитации. Если задачей профессиональной реабилитации является обучение пациентов, утративших трудоспособность, новым профессиям в соответствии с характером перенесенной операции и состоянием здоровья, то под социальной реабилитацией понимают реинтеграцию больного в общество и рациональное трудоустройство.

Для полноценного осуществления диспансеризации больных после радикального лечения необходима регулярность обследования: в течение первых 2 лет - 1 раз в 3 месяца: на 3-й год - 1 раз в 6 мес., затем 1 раз в год.

Врачебно-трудовая экспертиза больных раком легкого должна проводиться на основе комплексной оценки медицинских и социальных Факторов.

К медицинским факторам относятся онкологическая характеристика опухоли, клинико-анатомическая форма, стадия заболевания, локализация, характер роста и гистологическая структура опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, эффективность и давность лечения, осложнения, характер и степень выраженности нарушения функций органов и систем, наличие рецидива и метастазов. Социальными Факторами являются основная профессия, характер и условия труда, уровень образования (общего и специального) и др. На основании комплексного обследования разработаны клинические критерии определения состояния трудоспособности больных раком легкого. Критериями определения 3 группы инвалидности служат:

1) лобэктомия или пневмонэктомия, произведенная по поводу высоко-дифференцированного рака 1-2 стадии с метастазами в регионарные лимфатические узлы (N1) или без них, при клиническом и онкологическом благополучии по истечении 2-летнего срока после операции;

2)дыхательная недостаточность 1 и 2 степени, если в работе этих больных по основной профессии имеются противопоказанные Факторы, а рекомендуемое трудоустройство сопровождается значительным снижением квалификации и уменьшением объема производственной деятельности;

3)значительное ограничение возможности трудового устройства лиц низкой квалификации.

Критерии определения 2 группы инвалидности:

1)малодифференцированные формы рака легкого после радикального

хирургического или комбинированного лечения;

пневмонэктомия при любой стадии заболевания с наличием дыхательной

недостаточности 2 степени;

3 стадия рака легкого;

послеоперационные осложнения (остаточная полость, лигатурный свищ и др.).

Таким больным длительное время противопоказаны все виды труда вследствие возможности ухудшения течения заболевания под влиянием трудовой деятельности. Критерии определения 1 группы инвалидности:

осложнения после хирургического или комбинированного лечения(бронхиальный свищ, эмпиема плевральной полости);

рецидив и метастазы рака после радикального лечения:

дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность 3 степени;

4 стадия заболевания.

У больных с послеоперационными осложнениями и дыхательной не достаточностью 3 степени в случае улучшения состояния при консервативном лечении и в отсутствие распространения метастатического процесса при переосвидетельствовании через 2 года 1 группа инвалидности может быть изменена на 2 группу.

62. Критерии диагностики разных форм гастритов. Дифференцированное лечение (медикаментозное и немедикаментозное) больных в зависимости от формы хронического гастрита. Санаторно-курортное лечение.

Критерии диагностики разных форм гастритов: I. Хронический неатрофический гастрит:1. Болевой синдром - часто ночные, голодные, боли или ранние - тупые, ноющие, разлитые , возникающие через 15-20 мин. после приема пищи. Характерны боли, напоминающие таковые при язвенной болезни. Более частой локализацией является пилородуоденальная область (“правоподреберный болевой синдром”)2. Астеновегетативный синдром - раздражительность, лабильность, нарушение сна.3. Ацидизма синдром - отрыжка кислым, изжога вследствие повышения секреции и гастроэозофагального рефлюкса.4. Диспептический синдром - чувство давления, распирания в подложечной области, иногда рвота, приносящая облегчение, срыгивание, повышение аппетита, неприятный привкус во рту, боли и распирание в животе. Боль и диспептические явления имеют четкую связь с приемом пищи.5. Дискинетический синдром - склонность к запорам.II. Хронический атрофический гастрит:1. Болевой синдром - тупые, ноющие боли, усиливающиеся после приема пищи, которые нередко приводят к отказу от еды. Но в подавляющем большинстве больные отмечают скорее не боль, а чувство тяжести или распирания в эпигастральной области.2. Астеновегетативный синдром - слабость, утомляемость, депрессия, ипохондрия, недомогание, парестезии и т.д.3. Диспептический синдром - кокосмия, отрыжка тухлой пищей, воздухом, снижение аппетита, тошнота, слюнотечение, неприятный привкус во рту, чувство полноты и распирания в желудке.4. Дискинетический синдром - поносы, метеоризм (вследствие ускоренной эвакуации по желудку и кишечнику). Нередко развивается демпинг-синдром.5. Анемически-дистрофический синдром - обусловлен В12- и фолиеводефицитной, железодефицитной анемиями, полигиповитаминозами: Р, С, А, Д, В, и др., белковой недостаточностью - как следствие нарушения переваривания и всасывания и проявляющийся астеновегетативными нарушениями, гипотонией, снижением массы тела, сухостью кожи, повышенной кровоточивостью и другими признаками полигиповитаминозов и анемии.Химический гастрит:боль в надчревной области, усиливающаяся после приема пищи,рвота с примесью желчи,приносящая облегчение,похудание. Картина фгдс.ph-метрия.

Дифференцированное лечение больных в зависимости от формы хронического гастрита:неатрофический:диета дробная,щадящая,эрадикация хеликобактера (Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.;вторая линия- Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.),антациды-алюминия фосфат,пирензипин 50х2, ранитидин 300х1, омепразол 40х1; обволакивающие – сукральфат 1гх4,висмута трикалия дицитрат 0.24х2. Атрофический:только в период обострения лечат; соляная к-та+пепсин,бетаин+пепсин,панкреатин,В12,фитотерапия(настой листьев подорожника),никотиновая к-та,метоклопрамид 10х3,м.эрадикация. Реактивный: метоклопрамид 10х3,домперидон,антациды.

62. Программа обследования больных при острой диарее в поликлинических условиях. Тактика ведения больных

Программа обследования больных при острой диарее в поликлинических условиях: анамнез, оак, анализ кала на лей и эр, посев кала

Обследование: Обследование призвано установить: • Степень тяжести заболевания и степень обезвоживания (уровень сознания, температура тела, пульс, артериальное давление в положении лежа и сидя). • Признаки токсического расширения толстой кишки (токсический мегаколон — значительное вздутие живота и болезненность при пальпации), которое может осложнять как многие виды инфекционных колитов (включая вызванный Clostridium difficile), так и болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. • Экстраабдоминальные признаки, которые могут помочь в постановке диагноза (особое внимание обратите на наличие сыпи и поражение суставов). При тяжелом состоянии пациента: При расстройстве сознания, выраженном обезвоживании, значительном вздутии живота и болезненности при пальпации необходимо: • Начать быстрое введение жидкости, первоначально через катетер в периферической вене, и коррегировать гипокалиемию. • Начать терапию антибиотиками со спектром действия, максимально широким в отношении вероятных возбудителей: при внебольничной диарее у пациентов с нормальным иммунитетом будет адекватным назначение внутривенно цип-рофлоксацина по 400 мг каждые 12 ч и метронидазола по 500 мг каждые 8 ч. • Проанализировать рентгенограмму брюшной полости на наличие сегментарного или общего вздутия кишечника, указывающего на токсический мегаколон. • Срочно проконсультироваться с гастроэнтерологом. • Изолировать пациента до установления диагноза. При удовлетворительном состоянии пациента: Дальнейшее ведение определяется результатами микроскопического и бактериологического исследований кала и других исследований. • При выраженной диарее (4 и более актов дефекации в сутки) и предварительном диагнозе инфекционного заболевания до получения результатов исследований рационально начать лечение антибиотиками широкого спектра действия. При внебольничной диарее назначьте ципрофлоксацин внутрь по 500 мг каждые 12 ч в течение 1—5 дней. При госпитальной диарее используйте метронидазол внутрь по 400 мг каждые 8 часов в течение 7—10 дней. • Препараты, подавляющие моторику кишечника (например, лоперамид), можно назначить с симптоматической целью большинству пациентов, но они противопоказаны при шигеллезе и дизентерии (кал с кровью и лихорадка).

62. Диагностика и лечение больных с яб желудка и двенадцатиперстной кишки в поликлинических условиях. Тактика ведения больных. Показания к госпитализации.

Диагностика и лечение больных с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в поликлинических условиях:Клиника:боли-ранние,поздние или голодные, имеют периодичность и четкий ритм возникновения, купируются антацидами..Диагностика:R-исследование, фгдэс с биопсией, рн-метрия, выявление хелиобактера. Лечение: диета дробная,щадящая,эрадикация хеликобактера (Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.;вторая линия- Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.),антациды-алюминия фосфат,пирензипин 50х2, ранитидин 300х1, омепразол 40х1; обволакивающие – сукральфат 1гх4,висмута трикалия дицитрат 0.24х2

75.Диагностика и лечение хронического некалькулезного холецистита в поликлинических условиях. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения.

Диагностика и лечение хронического некалькулезного холецистита: С достаточной точностью диагноз хронического некалькулёзного холецистита в фазе обострения устанавливается при наличии следующих симптомов: лейкоцитоз, лихорадка, болезненность при пальпации в правом подреберье. Ведущий симптом - боль, локализующаяся в правом подреберье, реже - в подложечной области. Боль чаще имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель. Характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Из диспепсических расстройств часто отмечают тошноту, отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту. Иногда обострение заболевания сопровождается подъемом температуры тела до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря, присоединении холангита. Атипичные формы бескаменного холецистита:Эзофагалгические формы-Характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной, после обильной еды иногда появляется ощущение "кола" за грудиной. Боль отличается длительностью, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия). Кишечные формы-Протекают со вздутием живота, малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.Диагностика: При пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой), усиливающаяся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера).Симптом Мерфи - осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность. Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинноключичнососцевидной мышцы справа. Симптом Маккензи - гиперестезия кожи живота в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря. Симптом Шоффара - при проведении вентродорзальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря (симптом характерен для холецистопанкреатита). Тот же симптом описан Захарьиным. Симптом Ляховицкого - боль возникает при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при отведении его кверху. Симптом Харитонова - боль при пальпации справа от остистого отростка IV грудного позвонка. Симптом Йонаша - боль при надавливании в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы в затылочной области (в зоне проекции затылочного нерва). Симптом Бурчинского I - при глубоком выдохе и натуживании живота в виде "арбуза" возникает болезненность в зоне Шоффара при резком ударе концевыми фалангами пальцев кисти пальпируемой руки. Симптом Бурчинского II - возникновение резкой болезненности в зоне Шоффара в положении больного сидя при пальпации желчного пузыря со стороны спины. В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях (обострение холецистита) может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ . Иногда определяется повышение активности трансаминаз ( АЛТ и АСТ ), щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы .Лечение:спазмолитики- атропин 0,1% - 1 мл, платифиллин 0,2%, дротаверин 2% ( Но-шпа ) 2-4 мл внутримышечно или внутривенно или внутрь 1-2 таблетки, папаверин 2% ( Папаверина гидрохлорид ) - 2 мл под кожу),при выраженном обострении- цефазолин ( Цефазолина натриевая соль ) или цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин. ), а также амоксициллин ( Амоксиклав ). При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь - кларитромицин ( Фромилид , Кларитромицин-Верте ) по 500 мг 2 раза в сутки, или эритромицин ( Эритромицин ) по 0,25 г 4-6 раз в сутки, или ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципринол ) по 500-750 мг 2 раза в сутки; ампициллин ( Ампициллина тригидрат ) по 0,5 г 4-6 раз в сутки, или метациклин по 0,3 г 2 раза в сутки, или фуразолидон ( Фуразолидон ) по 0,1 г 4 раза в сутки.,при выраженной интоксикации- Гемодеза (по 200-400 мл/сут) или Полидеза (250-450 мл/сут) на курс 3-4 вливания,ферментные препараты- Фестал , Мезим форте , Панцитрат , Креон,холеретики- Лиобил по 1 драже 3 раза в день после еды,Аллохол по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 нед,Холензим - по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Оксафенамид - по 0,25-0,5 г 3 раза в день перед едой. Курс лечения 15-20 дней, при необходимости и более длительный. Холецистокинетики- облепиховое , подсолнечное или оливковое масло, ксилит, сорбит , сульфат магния,фитотерапия- прием отваров следующих трав: мята перечная , валериана лекарственная , ромашка аптечная , одуванчик лекарственный , цветки календулы .