рациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объема
производственной деятельности).
Инвалидность II группы устанавливается больным БА средней тяжести и тяжелого
течения со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания и
кровообращения (ДН II-III ст. и СН IIА ст.), а также нарушениями функций эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), обусловленных стероидной терапией, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, в частности — на дому, с учетом профессиональных навыков.
Инвалидность I группы устанавливают при тяжелом прогредиентном течении БА,
рефрактерности к лечению, развитии ДН III ст., СН IIБ-III ст., других
необратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию,
передвижению, трудовой деятельности III ст.
Профилактика и реабилитация. Первичную реабилитацию необходимо проводить
у практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов,
представляющих угрозу развития БА: исключение всех триггерных механизмов
(аллергенов; инфекции верхних дыхательных путей, в том числе вирусной,
особенно у детей; провоцирующих лекарств; психотравмирующих факторов;
физических перегрузок; гастроэзофагального рефлюкса), а также раннее и
долгосрочное проведение противовоспалительной терапии.
Вторичная профилактика БА должна включать устранение из окружающей среды
неблагоприятных факторов (аллергенов, ирритантов и др.), организацию режима
жизни, занятия физической культурой, рациональное трудовое устройство,
своевременное обучение и переобучение, организацию работы астма-школ и
астма-клубов; подготовку печатной, видео-, аудио-просветительной продукции,
создание ассоциации больных. Необходимо проведение индивидуальной работы с
больными, включая общение с психологами.
Основой вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечение
на всех этапах (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном);
составление и контроль за полнотой и качеством, своевременностью осуществления индивидуальной программы реабилитации инвалида.
Клинико-инструментальная диагностика и дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в условиях поликлиники. Тактика ведения больных с ХОБЛ в поликлинических условиях. Показания для госпитализации.
Клинико-инструментальные критерии диагноза хронической обструктивной болезни легких: Основные симптомы бронхиальной обструкции:удлинение выдоха;"свистящее" дыхание;дыхание сквозь сомкнутые губы;набухание шейных вен на выдохе;сухие свистящие хрипы (нередко могут выслушиваться только в горизонтальном положении или при форсированном выдохе).Инструментальные:пикфлоуметрия, ФВД – легкое течение-офв1/фжел<70%, офв1>80%; среднетяжелое: офв1/фжел<70%, офв1 50-80%; тяжелое: офв1/фжел<70%, офв1 30-50%; крайне тяжелое:офв1/фжел<70%, офв1<30%; Критерии обострения ХОБЛ -Большие критерии-Усиление одышки,Увеличение количества мокроты,Усиление «гнойности» мокроты.Малые критерии-Инфекция верхних дыхательных путей,Лихорадка,Свистящее дыхание,Усиление кашля,Учащение ЧСС или ЧДД на 20 % и более.Др.критерии:Увеличение количества мокроты,Усиление «гнойности» мокроты,Усиление одышки,Свистящее дыхание,Заложенность в грудной клетке,Задержка жидкости,Усиление одышки,Частое поверхностное дыхание,Повышение температуры тела,Нарушение сознания.
Показания для госпитализации больных ХОБЛ.
Показания для госпитализации больных ХОБЛ. - раздел Образование, ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ - Неэффективность Амбулаторного Лечения. - Нарастание Гипоксемии....
- Неэффективность амбулаторного лечения.
- Нарастание гипоксемии.
- Возникновение или нарастание гиперкапнии.
- Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.
Таким образом, можно выделить следующие основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ:
· ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;
· обучение пациентов, исключение факторов риска;
· использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений;
· бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ;
· ингаляционные глюкокортикостероиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1<50% от должной или при повторяющихся обострениях;
· длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется;
· всем пациентам показаны программы физических тренировок;
· для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинопрофилактика;
· при тяжелой дыхательной недостаточности применяется длительная кислородотерапия.
Целенаправленная и систематическая терапия обеспечивает уменьшение риска прогрессирования ХОБЛ, облегчает симптоматику, повышает толерантность к физическим нагрузкам, что в целом улучшает качество жизни больных. Предотвращение и лечение обострений и осложнений в конечном итоге является профилактикой ранней инвалидизации пациентов и снижает смертность.
Профилактика. Основным в первичной профилактике является исключение воздействия внешних факторов риска и, прежде всего табакокурения.
Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006), основана на том, что эта болезнь относится к числу тех, развитие которой можно предотвратить, достаточно успешно лечить; часто тяжесть течения и прогноз определяются экстрапульмональными проявлениями. Течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ХОБЛ.
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ1и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
Изменения органов и тканей полости рта при ХОБЛ. Ведущий этиологический фактор ХОБЛ табакокурение рассматривается и в качестве наиболее вероятного этиологического фактора лейкоплакии.
Лейкоплакия – хроническое заболевание слизистых оболочек, характеризующееся повышенным ороговением эпителия и воспалением собственно слизистой оболочки полости рта. Преимущественная локализация – красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта. Лейкоплакия относится к факультативному предраку.
У пациентов с легкой (I) и среднетяжелой (II) стадиями ХОБЛ при обострении хронического бронхита возможны изменения в области, прилегающей к зеву: гиперемия, отек мягкого неба, язычка, небных дужек, ротоглотки. Слизистая оболочки этой области может приобретать зернистый вид от воспаления мелких лимфатических фолликулов. Проявлением местного иммунодефицита слизистой оболочки полости рта при хроническом воспалительном процессе в бронхах могут быть высыпания хронического рецидивирующего герпеса, стоматит и обострения пародонтита и гингивита.
Изменения со стороны органов и тканей полости рта при тяжелой (III) и крайнетяжелой (IV) стадиях ХОБЛ, характеризующихся наличием дыхательной недостаточности и развитием легочного сердца, описаны в разделе «Легочное сердце».
ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 1-2 степени тяжестиТерапевт 1 раз в 6 месяцев, пульмонолог 1 раз в 6 месяцев Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)
Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование СО в выдыхаемом воздухе, исследование NO в выдыхаемом воздухе
ХОБЛс бронхиальной обструкцией 3-4 степени тяжестиТерапевт 1 раз в 3 месяца, пульмонолог 1 раз в 6 месяцев, Отоларинголог, стоматолог , психотерапевт, фтизиатр (по показаниям) Антропометрия, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография по показаниям, ЭКГ, спирометрия с исследованием
обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование окиси углерода в выдыхаемом воздухе
Санаторно-курортное лечение хронического обструктивного заболевания легких является важным этапом реабилитации таких пациентов.
Противопоказаниями для этого этапа лечения является обострения ХОЗЛ и наличие сердечно-легочной недостаточности выше II стадии.
Задачи санаторно-курортного лечения
Профилактика дальнейшего ухудшения бронхолегочной функции.
Снижение темпов прогрессирования диффузного нарушения бронхов.
Коррекция дыхательной недостаточности.
Повышение общей и местной реактивности организма.
Снижение частоты обострений заболевания и увеличение срока ремиссии.
Лечение имеющихся осложнений.
Нормализация физического и эмоционального потенциала больного.
Диета должна быть сбалансированной и витаминизированной с включением в рацион питания сырых овощей и фруктов, соков. При хроническом обструктивном бронхите с повышенным выделением мокроты показана обогащенная белком диета, 30-40% жира растительного происхождения.
Санаторный режим: I-II.
Климатотерапия: I-II режимы
Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, терренкур.
Функциональная терапия: дыхательная гимнастика (тренировка дыхательных мышц), дренажное положение больного, постуральный дренаж (утром и вечером больной выпивает 1 стол ложку настоя термопсиса (мать-и-мачехи, багульника, липы, подорожника) и 1-2 табл мукалтина и через 20-30 мин выполняет постуральный дренаж), массаж грудной клетки (вибрационный, классический, сегментарный).
Пастуральный массаж противопоказан при возникновении отдышки или бронхоспазма. Все виды массажа целесообразно проводить после аэрозольной терапии.
Аэротерапия проводится при температуре не ниже 10°C. Солнечные ванны по слабому режиму. Морские ванны при температуре воды 20-22°C по умеренному режиму.
Аэрозольная терапия: ультразвуковые ингаляции с использованием бронхолитических, антигистаминных, муколитических препаратов (мукосольван, амброксол и др.).
Преимущественно антисептический сбор лекарственных растений, который стимулирует отхаркивание: листья мать-и-мачехи, трава душицы, корень солодки, трава багульника.
При наличии бронхоспастического синдрома необходимо использовать бронходилататоры, которые назначаются с учетом суточных ритмов бронхиальной проходимости: стимуляторы бета-адренорецепторов, метилксантины, холинолитики.
Спелеотерапия, искусственный «соляной климат», концентрация хлорида натрия – 12-16 мкг/м, длительность процедуры – 30 минут, курсом – 15-20 процедур.
Нормобарическая гипокситерапия. Гипоксическая смесь, которая применяется для лечебных влияний, содержит 10-12% кислорода и 88-90% азота. Смесь подают под давлением 1020 гПа. Температура смеси составляет 18-23°C, объемная скорость подачи – 0,72 куб.м./час.
Аппаратная физиотерапия (выбор средства лечения осуществляет врач, подход – индивидуальный):
Для оптимизации периода аклиматизации у больных ОХЗЛ со склонностью к вегето-сосудистым нарушениям, нарушениями в психоэмоциональной сфере на санаторно-курортном этапе используют магнитопунктуру. Для этого на кожной поверхности спины, на уровне D на расстоянии 1,5 см от остистых отростков позвоночника выбирают зону, которая сегментарно-иннервационно связана с легкими и симпатической нервной системой. На эти зоны с обеих сторон накладывают аппликаторы листовые магнитофорные (АЛМ-1), максимальная магнитная индукция – 8,2 мТл, экспозиция: по 3 часа, ежедневно на протяжении 10-12 суток.
Дециметровая терапия на область корней легких ежедневно или через день, 10-15 процедур; или амплипульстерапия, паравертебрально, I и III роды работы, частота – 100 Гц, глубина модуляции – 50%, по 3-5 минут каждым родом работы, курс – 10 процедур (улучшается проходимость мелких бронхов).
Индуктотермия грудной области, слаботепловая доза, по 10 минут, курсом 10 процедур.
Электрофорез лекарственных веществ (хлористый кальций, йодид калия, папаверин, эуфиллин и др) на область грудной клетки, плотность тока – 0,08-0,1 мА/кв.см, длительность процедуры – 15-20 минут, курс – 10-12 процедур.
Диадинамотерапия, двухконтактный волновой ток, сила тока – от 2-5 до 15-20 мА, до появления чувства вибрации, длительность – 8-10 минут. Курс – 6-12 процедур.
Дополнительные методы: ультразвуковая терапия, лазеротерапия, рефлексотерапия, ароматерапия и др.
Пелоидотерапия. Аппликации пелоида при температуре 38-40°C, на заднебоковую поверхность грудной клетки, длительностью 15-20 мин, курс – 12-18 процедур, через день, или с перерывом на 3-й день.
Озокерито-, парафинотерапия. Аппликации на область грудной клетки спереди, температура – 45-50°C, длительность – 30 минут, курс – 12-15 процедур, с перерывом на 3-й день.
Бальнеотерапия. Хлоридно-натриевые ванны (или в виде морских купаний), с концентрацией (10-40 г/л), при температуре 37-38°C, длительность процедуры в зависимости от концентрации 10 минут, курс – 12-15 ванн через день.
Азотные или кислородные ванны, температура – 36-37°C, концентрация азота – 20-23 мг/л, кислорода – 30-40 мг/л. Длительность – 10-15 минут. Процедуры проводят с перерывом на третий день. Курс – 10-20 ванн.
Углекислые ванны улучшают бронхиальную проходимость. Концентрация CO в искусственных ваннах не превышает 1,2-1,4 г/л. При использовании минеральной воды содержание диоксида углерода должен быть не менее 0,75 г/л. Температуру постепенно снижают в процессе курса лечения с 32°C до 30°C. используют также «сухие» углекислые ванны: на тело больного влияют насыщенной смесью атмосферного воздуха и диоксида углерода температурой 25-26°C.
Йодобромные ванны, с содержанием ионов йода не менее 10 мг/л, а ионов брома – 25 мг/л, температура – 37-38°C длительностью 10-12 минут, курс – 8-12 процедур.
Сероводородные ванны оказывают противовоспалительное действие. Используют сероводородную минеральную водй, которая содержит более чем 10 мг/л общего сероводорода, длительность процедуры – 10-12 минут, проводят процедуру 1 раз в 2-3 дня. Курс – 12-14 ванн.
Срок санаторно-курортного лечения: 21-24 дня.
Показатели качества лечения: отсутствие или уменьшение жалоб, клинические и лабораторные признаки ремиссии воспалительного процесса, уменьшение (или отсутствие) кашля, выделение мокроты и нарушение вентиляции легких.
Показания для направления в бюро МСЭ:
-повторные длительные обострения, резистентность к проводимой терапии,
развитие тяжелых необратимых осложнений;
-нуждаемость в переводе на работу по другой не противопоказанной профессии в
связи с невозможностью рационального трудоустройства по заключению КЭК
лечебно-профилактических учреждений, либо в существенном уменьшении объема
производственной деятельности по прежней профессии;
-декомпенсированное хроническое легочное сердце.
Необходимый минимум обследования при направлении в бюро
МСЭ: клинический анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови
(сиаловые кислоты, гаптоглобин, общий белок и фракции); общий анализ мокроты
и на ВК, посев на флору; газы крови; спирография; ЭКГ; рентгенография
грудной клетки, реография легочной артерии или допплерэхокардиография.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования
назначаются по показаниям: фибробронхоскопия, компьютерная томография легких
и т.н.
Критерии инвалидности.
III группа инвалидности устанавливается при легком или средней тяжести
течения ХОБЛ, ДН I-II или II ст. и СН 0-1 ст., приводящих к ограничению
способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I ст.,
при необходимости перевода на другую работу более низкой квалификации или
уменьшения объема производственной деятельности и невозможности
рационального трудоустройства по заключению КЭК лечебно-профилактических
учреждений.
II группа инвалидности устанавливается при тяжелом или средней тяжести
течения ХОБЛ, ДН II—III ст. и СН I—II ст., приводящих к ограничению
способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению II ст. В
ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, на
дому, с учетом профессиональных навыков.
I группа инвалидности устанавливается при тяжелом прогрессирующем течении
ХОБЛ, ДН III ст и СН III ст., приводящих к ограничению способности к
самообслуживанию, передвижению III ст.
Профилактика и реабилитация. Меры профилактики предусматривают отказ от
курения, исключение других факторов риска ХОБЛ, раннее выявление
заболевания, адекватное лечение и диспансерное наблюдение. В программу
социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение трудовой
рекомендации, составление индивидуальной программы реабилитации для первично признанных инвалидами, своевременное рациональное трудоустройство,
направление молодых лиц на обучение или переобучение не противопоказанной
профессии в учебных заведениях Министерства труда и социального развития РФ.
Диагностика, дифференциальная диагностика и особенности лечения пневмонии в условиях поликлиники. Показания к госпитализации. Диспансерное наблюдение
Ранняя диагностика центрального и периферического рака легких в условиях поликлиники. Тактика врача-терапевта участкового. Реабилитация больных. Диспансеризация. Вопросы МСЭ.
КЛИНИКА РАКА ЛЕГКОГО
Центральный рак
Группы клинических симптомов по патогенетическому механизму разделяются следующим образом:
1. Первичные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.
Кашель возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли. Вначале он сухой, временами надсадный. Кашель беспокоит больных постоянно, изменение положения тела может принести кратковременное облегчение. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.
Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха. Она выявляется позднее, чем другие непосредственные симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных легочных вен и артерий легкого и сосудов средостения, плевральным выпотом, то есть носит гемодинамический характер. Боли в грудной клетке могут возникать не только на стороне поражения, но и с противоположной стороны.
2. Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, а также вовлечением соседних органов. По своей патогенетической природе вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при относительно распространенном опухолевом процессе. Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого являются признаки обтурационной пневмонии, которая имеет ряд типичных черт. К ним относятся быстротечность, рецидивирование, а также развитие на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.
Наиболее частыми проявлениями местного распространения опухоли на крупные сосуды и нервы являются синдром верхней полой вены, проявляющийся отечностью лица и шеи, набуханием шейных вен, жалобами на головокружение, «шум в ушах», «мелькание мушек перед глазами»; парез возвратного нерва, характеризующийся осиплостью голоса; синдром Горнера при поражении симпатического нерва (птоз, миоз и энофтальм). Метастазы в головной мозг могут проявляться моторными или психическими расстройствами, интенсивными головными болями. Сдавление или прорастание пищевода опухолью с сужением его просвета приводит к развитию дисфагии, а при некрозе опухолевой ткани может сформироваться пищеводно-бронхиальный свищ.
3. Общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных изменений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрильная температура тела, отсутствие аппетита, похудание и др.).
| 10 Снотв + |
| 13 |
| 1615 |
| 2029 |
| 22 |
| 2342 |
| 3425 |
| 41. Массовые коммуникации в рекламе - Зуляр ЮА |
| 7.Методичка УГНТУ |
| BA |