Материал: poliklinika_otvety

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной клетки. Пальпация позволяет определить увеличение печени и периферических лимфоузлов.

Перкуссия в диагностике рака легкого может помочь обнаружить притупление перкуторного звука, обусловленное ателектазом легкого или наличием жидкости в плевральной полости, периферической опухолью больших размеров, прилежащей к грудной стенке. Аускультация имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностике осложнений. Ослабление дыхания бывает связано с наличием инфильтрации легочной ткани, ателектаза, жидкости в плевральной полости. При присоединении воспаления могут выслушиваться сухие и влажные хрипы.

Клинические проявления эндобронхиальной формы центрального рака. Раньше

всего возникает кашель или усиливается уже существующий. Кашель может быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходя до надсадного. Закупорка просвета бронха опухолью приводит к развитию обтурационной пневмонии и ателектазу соответствующего участка легкого. Для обтурационной пневмонии характерно острое начало - озноб, гипертермия, слабость, потливость, кашель, кровохарканье, боли в груди. Лечение приводит к «выздоровлению» больного. Рецидивирующая пневмония всегда подозрительна на развитие рака легкого.

Периферический рак легкого

Долгое время заболевание протекает без клинических симптомов и, как правило, клинически распознается довольно поздно. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные образования и органы и прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боль в груди и одышка. Боли в груди постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при локализации новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки. Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не являются ранними, как при центральном раке.

Нередко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.

«Нетипичные» симптомы рака легкого (Паранеопластические симптомы).

Кожные проявления рака легкого. У некоторых больных первым симптомом может быть кожный зуд или дерматит на любом участке тела. Другим проявлением рака легкого может оказаться папиллярно-пигментированная дистрофия, которая, однако, возникает и при опухолях другой локализации, в первую очередь рака молочной железы. Появление дерматозов у взрослых в 10-20% случаев связано с развитием злокачественного процесса, наиболее часто локализующегося в легких, молочной железе, желудке, яичнике. Проявлением низкодифференцированного рака легкого может быть редко встречающаяся ползучая эритема.

Изменения костной системы. Рак легкого первоначально может проявиться своеобразным синдромом гипертрофической легочной остеоартропатии Пьер-Мари-Бамбергера, заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей ("барабанные палочки"). Подобная картина полностью иди частично может наблюдаться при обменных полиартритах, деформирующем остеоартрозе и других заболеваниях.

Быстро развивающиеся, болезненные утолщения на концах пальцев рук и ног, могут быть первым проявлением рака легкого. Остеоартропатические изменения при раке легкого формируются быстро, но могут и быстро исчезнуть после излечения опухоли. Костные изменения появляются вновь при рецидиве рака.

Изменения нервной системы. У ряда больных первые проявления заболевания могут свидетельствовать о корковых нарушениях, проявляющихся в головокружении, нарушениях координации движений. Изменения возникают быстро и в течение 1-2 недель больной теряет возможность стоять и ходить. Наиболее типичны при раке легкого патологические изменения периферической нервной системы, проявляющиеся как чувствительными так и двигательными расстройствами. Возникают «беспричинные» сильные боли в конечностях с потерей кожной чувствительности, мышечной слабостью. Может развиться полимиозит, миопатия, миастеноподобные жалобы. Чаще всего это наблюдается при мелкоклеточном раке.

Могут появиться метаболические нарушения. 60% всех случаев синдрома Кушинга связано со злокачественными опухолями, в первую очередь раком легкого.

Характерная клиническая симптоматика периферического рака верхушки легкого (рак Пэнкоста) является результатом прорастания опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического нерва (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера).

ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Обязательные методы исследования при центральном раке легкого включают:

I.. Рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию:

1) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

2) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижноститени по отношению к другим органам и структурам;

3) томографию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов),

б) томографию корня легкого: в косых проекциях (получение изображения

верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковой проекции

(получение изображения промежуточного, нижнедолевых и средне долевого бронхов).

II. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

III. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического изучения (отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, транс-

трахеобронхиальная пункция лимфоузлов).

IV. Компьютерную томографию.

При периферическом раке легкого осуществляют:

1. Рентгенологическое исследование (включая флюорографию):

а) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

б) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности тени

по отношению к другим органам и структурам;

в) томографию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени).

Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологической

верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункциялимфоузлов).

Компьютерную томографию.

5. Трансторакальную (чрезкожную) пункцию опухоли.

Дополнительные методы исследования:

1. Рентгенологическое исследование:

Суперэкспонированная рентгенография;

Ангиография (ангиопневмонография, аортография, верхняя каваграфия);

Диагностический пневмоторакс;

Исследование костей скелета;

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование грудной клетки при плеврите, субплеврально

расположенных опухолях.

Радионуклидные методы

Хирургические методы

пункция или биопсия надключичных лимфоузлов;

медиастиноскопия;

парастернальная медиастинотомия;

3) торакоскопия;

4) лапароскопия

5) диагностическая торакотомия.

Ранняя диагностика рака легкого.

Процесс диагностики можно разделить на три этапа:

1. Профилактическое обследование ФГ или в рентгеновском кабинете общесоматической поликлиники, при котором в легких выявляют патологический процесс, подозрительный на рак, затем больного направляют в специализированное онкологическое учреждение.

2. Обследование больного в поликлинике специализированного онкологического учреждения с целью установления природы патологического процесса в легком.

3. Если в поликлинических условиях распознать истинный характер патологического процесса в легких не удается, больного направляют в онкологический стационар для проведения комплексного обследования.

Даже простое целенаправленное обследование лиц старше 40 лет позволяет в 3,5 раза повысить выявляемость рака легкого по сравнению с общим числом обследованных. Эффективность ФГ обследования определяется полнотой охвата лиц, подлежащих регулярному обследованию, качеством флюорограмм, возможностью ретроспективного анализа флюорограмм или рентгенограмм, квалификацией рентгенолога. При обнаружении на флюорограммах патологических изменений (очаги, шаровидные образования, ограниченное сегментом или долей усиление легочного рисунка, сегментарные или долевые уплотнения легочной ткани с уменьшением их объема, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения) врач-рентгенолог назначает контрольное исследование с производством обзорных рентгенограмм в прямой и боковой проекции. При подтверждении наличия в легких изменений, подозрительных на опухолевое поражение, больной направляется в специализированное учреждение для исключения или подтверждения диагноза рака легкого.

Обследование больного с подозрением на рак легкого нужно начинать с полипозиционного просвечивания, которое позволяет предположительно определить локализацию рака, а также обнаружить связь опухоли с грудной стенкой, средостением, диафрагмой. Оценивают также состояние элементов корней легких и регионарных лимфоузлов. Могут наблюдаться маятникообразные смещения средостения при дыхании, сопровождающие выраженные нарушения бронхиальной проходимости при эндобронхиальных опухолях долевых или главных бронхов, а при распространении опухоли на средостение высокое расположение и парадоксальная подвижность купола диафрагмы. Рентгеноскопия позволяет выявить жидкость в плевральной полости. Успех рентгенологического исследования всецело зависит от качества произведенных рентгенограмм.

Рентгенологические симптомы центрального рака легкого: рецидивирующий пульмонит, экспираторная эмфизема, гиповентиляция и ателектаз сегмента, доли или всего легкого. На томограммах можно выявить культю соответствующего бронха. При периферическом раке шаровидная форма характерна для опухолей, превышающих 3-4см в диаметре. Опухоли меньших размеров обычно имеют неправильную форму, приближающуюся чаще к овоидной, реже полигональной. При малых размерах (до 2-Зсм) опухоли как правило имеют расплывчатый контур. При достижении диаметра 4-5см их контур становится более четким. Для железистого рака характерны возникновение в кортикальном слое легочного сегмента, наличие частых и длинных (более 6мм) радиарных шипов, ограниченное втяжение плевры на уровне опухолевого узла, неоднородность структуры опухоли за счет участков различной плотности. Для плоскоклеточного рака характерны возникновение в центральных отделах легочного сегмента, редкие и меньшей длины (до 6 мм) радиарные «шипы», неоднородность структуры опухоли за счет распада. Для низкодифференцированного рака типичны четкий контур и отсутствие радиарных «шипов», однородность структуры опухоли, увеличение лимфоузлов корня легкого и средостения за счет метастатического поражения. Дифференциальная диагностика осуществляется между периферическим раком, туберкуломой, гамартохондромой, солитараным метастазом и ограниченным фокусом пневмонии, локальным пневмофиброзом, эхинококковой или альвеококковой кистой, аспергилломой, кистой легкого. Для уточнения природы шаровидных образований широко применяется ТТБЛ. При бронхиолоальвеолярном раке отмечается наличие в легочной ткани уплотнения неправильной шаровидной или овоидной формы с неровным и нечетким контуром. В структуре уплотнения выявляется неоднородность за счет мелкоочаговых просветлений. Ошибки диагностики являются причиной запущенности рака легкого у 40-43% больных.

Характеристика изменений, подозрительных на рак легкого:

Одиночные округлые образования. Основные рентгенологические проявления периферического рака легкого:

- негомогенное, мультицентричное, округлое образование с неровными,нечеткими, как бы лучистыми или бугристыми контурами, на медиальном контуре можно обнаружить выемку или втяжение (симптом «ракового пупка» - вырезка Риглера),

- гомогенное округлое образование средней интенсивности, с ровными, довольно четкими, но не абсолютно резкими контурами.

- «пневмониеподобный» участок неравномерного понижения пневматизации,

неправильной формы, без четких контуров, иногда с дорожкой к корню легкого.

Сегментарные и долевые уплотнения, обусловленные раком легкого часто ничем не отличаются от таковых при пневмониях и ателектазах другой этиологии. При этом улучшение после противовоспалительного лечения не может свидетельствовать против рака.

Сегментарные и долевые уплотнения при раке выглядят следующим образом:

- в виде неправильной треугольной тени с выпуклыми контурами, вершиной к корню легкого, а основанием - к грудной стенке,

-в виде неправильной треугольной тени со втянутыми контурами (ателектаз),

-в виде тяжистых, «полосчатых» изменений доли или сегмента.

Изменение формы, размеров и структуры одного из корней легких может быть обусловлено ростом опухолевого узла в корневой части бронхолегочного сегмента, ателектазом, тень которого накладывается на отображение корня, перибронхиальным распространением опухоли по стенке бронха при отсутствии выраженного опухолевого узла.

Принципиальные положения для поликлинического приема по ранней диагностике рака легкого:

1) Раком легкого чаще заболевают длительно курящие люди в возрасте старше 40 лет;

2) Раком легкого чаще заболевают мужчины;

3) Клиническая картина рака легкого характеризуется волнообразным течением. При этом

порой даже без лечения наступает клиническое «выздоровление», дающее основание для ложного диагноза гриппа, ОРЗ, пневмонии;

Ведущим методом диагностики рака легкого является рентгенологический, он дает наиболее объективную информацию об истинной природе процесса.

Отсюда следует, что все больные, обратившиеся к врачу с наличием лихорадки и жалоб, указывающих на поражение легких, независимо от повода обращения должны быть подвергнуты флюорографии или рентгенографии, особенно если в данном году они не проходили рентгенологического исследования. Диагностическая флюорография для перечисленных выше контингентов лиц уже при первом обращении должна проводиться в прямой и боковой проекциях. При анализе флюорограмм возможно несколько вариантов заключения: 1). патологических изменений в легких не выявлено, 2). острая пневмония, 3). участки локального пневмосклероза, перибронхиальные уплотнения, гиповентиляция участка легкого, изменения одного или обоих корней, расширение тени средостения и др. 4). Изменения в легких расценены как туберкулез.

При наличии клинических подозрений на рак врач поликлиники должен немедленно направить больного на консультацию в диагностическую комиссию. При негативных результатах рентгенологического исследования и наличии веских подозрений на рак легкого (упорный кашель, кровохарканье у курильщика старше 40лет), больной должен быть направлен на бронхоскопию. Предварительно необходимо произвести цитологическое исследование мокроты. При острой пневмонии, если через 3-4 недели от начала заболевания наступит клиническое выздоровление, а повторное рентгенологическое исследование не выявит патологических изменений в легких, то подозревать рак легкого нет оснований. При неполном регрессе патологических изменений в легких под влиянием противовоспалительного лечения больной подлежит повторному углубленному рентгенологическому исследованию с обязательной консультацией онколога. При выявлении участков локального пневмосклероза, перибронхиальных уплотнений и т.п. даже при отрицательных данных бронхологического исследования больной подлежит контрольной флюорографии не реже 1 раза в 6 месяцев. При четвертом варианте заключения больному необходимо провести углубленное исследование в противотуберкулезном диспансере обязательно с предварительной консультацией онколога-пульмонолога.

Система организации раннего выявления рака легкого в районе складывается из следующих мероприятий:

Составление дифференцированного плана флюорографических осмотров населения с учетом прохождения ежегодно лиц старше 40лет.

Направление на онкопульмонологическую комиссию:

всех лиц, у которых при профосмотрах на флюорограммах выявлены патологические изменения, подозрительные на рак легкого,больных, у которых имеются достаточно веские основания для диагноза рака легкого (отсутствие регресса воспалительного процесса в течение 1 мес., кровохарканье, усиление или изменение характера кашля у лиц старше 40 лет, появление клинических симптомов у так называемых «рентгенположительных» лиц и т.д.)

-больные после обследования в районном противотуберкулезном диспансере и туберкулезном стационаре с предполагаемым диагнозом туберкулеза без бактериологического подтверждения.