Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

1.8.ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

ИКОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Болезни нижних конечностей

При поражении нижних конечностей пациенты могут предъявлять жалобы на:

1)перемежающую хромоту;

2)утомляемость при ходьбе;

3)появление зябкости ног;

4)парестезии;

5)изменение окраски кожных покровов;

6)боль в суставах как при движении, так и в покое;

7)утреннию скованность

При сборе анамнеза необходимо уточнить: —наследственность (СД, варикозная болезнь); —профессиональную принадлежность (дли­

тельные статические нагрузки); —вредные привычки (курение, переедание,

алкоголь); —длительность процесса (острое, подострое,

хроническое); —наличие заболеваний сосудов нижнихконеч-

ностей в прошлом (тромбофлебит, хроничес­ кая венозная недостаточность);

—данные ранее проведенных обследований (уровень холестерина, УЗИ сосудов, рентге­ нография суставов).

При осмотре обращают внимание на наличие: —отеков (симметричные — недостаточность кровообращения, почечная недостаточность гипопротеинемии, односторонние —миози­ ты, рожистое воспаление, поражение сосу­ дов при облитерирующем атеросклерозе,

варикозной болезни, СД); —гиперемии и трофических изменений кожи

(рожистое воспаление, СД, варикозная болезнь);

—цианоза кожи (нарушении венозного отто­ ка) или бледности (окклюзия артерий); —местное повышение температуры кожи (при остром воспалительном процессе кожи, сус­

тавов, мышц); —язв (облитерируюший атеросклероз, вари­

козная болезнь, СД); Язвенные дефекты при окклюзионных пора­

жениях артериального русла имеют, как правило, сухое или покрытое струпом дно с ровными края­ ми, локализуются на передне-боковой поверхнос­ ти голени. Язвы при хронической венозной недо­ статочности — обычно поверхностные, покрыты фибринозным налетом, нередко с гнойным отде­ ляемым. Локализуются на медиальной поверх­ ности голени, в проекции коммуникантных вен.

—атрофии мышц (ревматоидный артрит, забо­ левания периферической нервной системы, коллагенозы);

—варикозно расширенных вен; —гиперпигментации или гипопигментации; —пульсации артерий (облитерируюший ате­

росклероз); —деформации и отечности суставов (артрозы,

ревматоидный артрит, подагра, реактивный артрит).

При осмотре следует заподозрить тромбоз артерий нижней конечности, если у больного с жалобами на резкие боли конечность бледная, холодная, пульсация артерий сосудов дистальнее места тромбоза резко ослаблена или не определя­ ется.

В пользу тромбоза вен нижней конечнос­ ти свидетельствуют наличие несимметричного отека, болезненности при пальпации, изменения кожных покровов (кожа над пораженной зоной синюшная и теплая на ощупь) при сохранной пульсации артерий.

Необходимо оценить состояние суставов: их конфигурацию, наличие или отсутствие отеч­ ности, гиперемии кожи над ними, возможности активных и пассивных движений в полном объ­ еме, болезненности при этом.

Методы обследования:

1)ультразвуковая допплерография;

2)аорто- и артериография;

3)рентгеноконтрастная флебография;

4)реовазография;

5)окклюзионная плетизмография;

6)радиоизотопное исследование.

> 7

ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

Жалобы:

1)боль (миалгия);

2)слабость (миопатия);

3)отек;

4)ограничение движения.

Анамнез:

1)длительность процесса;

2)предшествующие заболевания (инфекции, алкоголизм, ревматизм, почечная недостаточ­ ность);

3)прием лекарственных препаратов (статины). При осмотре выявляют:

1)симметричность мышечных групп;

2)наличие атрофии (амиотрофий);

3)симптом «полой» кисти.

Степень амиотрофий: —легкая; —средняя; —выраженная.

Локальная атрофия характерна для механи­ ческого повреждения сухожилий или мышц, или повреждения нерва. Диффузную атрофию вызыва­ ют миопатии, атрофическая миотония, диффуз­ ные заболевания соединительной ткани и др.

Пальпацию мышц проводят при их полном расслаблении. Она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригид­ ности.

Перкуссия мышц позволяет обнаружить боле­ вые точки, миогилез (болезненное уплотнение мышц).

Оценка силы мышц определяется путем проти­ водействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, больной поднимает выпрямлен­ ную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень, при этом больной оказывает сопротив­ ление. При определении мышечной силы сгиба­ телей бедра больной сгибает ногу в коленном сус­ таве, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра.

Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов врач не дол­ жен прилагать больших усилий.

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, произ­ водится при помощи:

—эргометрии;

—электромиографии;

—миотонометрии;

Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры.

Под термином «миопатия» подразумевается обширная группа заболеваний мышечной систе­ мы различной этиологии, обусловленных наруше­ нием сократительной способности мышц, кото­ рая проявляется слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофи­ ей, иногда псевдогипертрофией. Миопатии могут протекать по атрофическому, дистрофическому, миотоническому, метаболическому и миастени­ ческому типам.

Критерии миопатии:

•слабость, миалгия, утомляемость, мышеч­ ные спазмы (иногда только один симптом);

•мышечная слабость;

•симметричность поражения мышц;

•слабость мышц, иннервируемых черепными нервами;

•отсутствие расстройств чувствительности;

•отсутствие симптомов поражения корковых мотонейронов;

•мышечная атрофия, реже псевдогипертро­ фия;

•при некоторых формах - миалгия, мышеч­ ная гипертрофия;

•рефлексы нормальные или снижены;

•подошвенный рефлекс сгибательный или отсутствует.

Исследование суставов

Осмотр:

1.Походка

2.Поза

3.Активные движения

4.Пассивные движения

5.Деформации

6.Атрофия мышц

7.Гемиплегия

8.Свисающая стопа

9.Атаксия

10.Паркинсонизм

11.Неустойчивость

12.Непроизвольные движения

Основные типы движений в суставах:

1.Сгибание

2.Разгибание

3.Приведение

4.Отведение

5.Внутреннее вращение

6.Наружное вращение

О

Височночелюстной

1

Шея

1

Позвоночник

Подвздошно­

крестцовое

сочленение