Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Лимфаденопатия Следует дифференцировать:

—локальную лимфаденопатию; —генерализованную лимфаденопатию.

При наличии локальной лимфаденопатии следует думать о наличии местной инфекции или злока­ чественной опухоли, при этом тщательно обсле­ дуются органы, входящие в район дренирования пораженного лимфоузла:

—подчелюстные — при патологии миндалин, зубов;

—околоушные —при поражениях уха; —затылочные —при патологических процессах

в области волосистой части головы или шеи; —шейные —при патологии гортани, щитовид­

ной железы; —надключичные —заболевания легких, молоч­

ной железы, метастаз Вирхова при раке желуд­ ка;

—подмышечные — при заболеваниях молоч­ ной железы,легких;

—паховые — при патологии органов малого таза.

Увеличение кубитальных лимфоузлов являет­ ся признаком системной лимфаденопатии.

Генерализованное поражение лимфоузлов харак­ терно для лимфопролиферативных заболеваний (лимфолейкоз, лимфогрануломатоз, лимфома), системных заболеваний соединительной ткани (СКВ), генерализованных инфекций, в том числе вызываемых вирусами, простейшими, саркоидоза.

Входе сбора анамнеза необходимо выяснить:

1)длительность лимфаденопатии;

2)источник возможной инфекции;

3)наличие общих симптомов, таких как поте­ ря массы тела, лихорадка, ознобы, вечерняя (ноч­ ная) потливость;

4)увеличение селезенки;

5)боль;

6)кашель;

7)высыпания;

8)наличие контактов с инфекционными боль­ ными (инфекционным мононуклеозом, туберку­ лезом и т.д.).

При выявлении лимфаденопатии показано выполнение следующих скрининговых исследований.

—общеклинический анализ крови;

—СОЭ; —печеночные тесты;

—С-реактивный белок;

—при наличии показаний: КТ, маммография и др.;

—при подозрении на злокачественное новооб­ разование: биопсия лимфатического узла.

Кроме поражения лимфоузлов при иссле­ довании лимфатической системы может быть выявлена патология лимфатических сосудов с нарушением оттока лимфы на различных уров­ нях — от лимфатических капилляров и перифе­ рических лимфатических сосудов до основных лимфатических коллекторов и грудного про­ тока — лимфостаз. Наблюдается при сердечной недостаточности, ХПН, гипопротеинемии (лим­ фатические капилляры и сосуды не обеспечи­ вают отток избыточного количества тканевой жидкости). Лимфостаз может быть обусловлен врожденными пороками развития лимфатичес­ кой системы, непроходимостью лимфатических сосудов вследствие сдавления их воспалительным инфильтратом или опухолью, а также различны ­ ми повреждениями, препятствующими оттоку лимфы. Лимфостаз развивается при хронической венозной недостаточности у больных с декомпенсированными формами варикозного расшире­ ния вен конечностей, посттромбофлебитическим синдромом, артериовенозными свищами, когда в результате компенсаторного выведения избытка тканевой жидкости расширяются лимфатические сосуды, снижается их тонус, развивается недоста­ точность клапанов, т.е. возникает лимфовенозная недостаточность.

Выраженный лимфостаз, приводящий к диф ­ фузному отеку, постоянному пропитыванию тка­ ней белками, нарастанию фиброзных изменений в подкожной клетчатке, коже, называется, лимфедемой или слоновостью (элефантиазисом). В тро­ пических странах причиной развития слоновости может являться филяриоз, при котором проис­ ходит закупорка лимфатических протоков пара­ зитическими червями (филяриями). Заражение человека происходит при укусе комара.

Клиническая топография

Области:

—теменная;

—затылочная;

—височная;

—скуловая

—лобная.

Сосцевидный отросток Надбровные дуги Щеки Нос:

—спинка; —боковые поверхности; —крылья; —преддверия;

—носовая перегородка

Ушные раковины: —козелок;

—наружный слуховой проход

Глаза: —верхнее веко; —нижнее веко;

—наружный угол глазной щели; —внутренний угол глазной щели

Рот:

—верхняя губа; —ниж няя губа; —красная кайма; —углы рта

Подбородок:

—передняя поверхность; —ниж няя поверхность

Нижняя челюсть: —правый край; —левый край; —углы

«Диагностические лица»

Акромегалическое лицо «Лицо Гиппократа» Лицо Дауна Кушингоидное лицо «Львиное» лицо Микседематозное лицо «Митральное лицо» Миопатическое лицо Миотоническое лицо «Лицо Педжета» «Лицо Паркинсоника» Рахитическое лицо

Тиреотоксическое лицо «Лицо Турнера» Маскулинизированное лицо

1.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Голова здорового взрослого человека в положении стоя занимает прямое положение, имеет продолго­ ватую форму (несколько шире в височных областях, сужена по направлению к подбородку), без патологи­ ческих выпячиваний, размер ее адекватен размерам тела, с пропорционально развитыми надбровными дугами, глазницами, носом, ртом, челюстями, сво­ бодно подвижна, безболезненна при пальпации.

Положение

Голова может быть запрокинута назад (при менингите), наклонена в сторону (при односто­ роннем шейном миозите).

Форма

Деформация черепа может быть врожденной (при семейной гемолитической анемии череп вытянут вверх в виде башни) и приобретенной (вследствие травмы, опухоли).

Резко уменьшенные размеры головы (микро­ цефалия) свидетельствуют о тяжелом поражении головного мозга и умственной отсталости, а резко увеличенные (макроцефалия) — о накоплении жидкости в черепной коробке (у детей).

Непроизвольные движения головы в такт пуль­ су наблюдаются при недостаточности аортально­ го клапана (симптом Мюссе), неупорядоченные движения в виде гримас — при хорее, потрясывание головой —при паркинсонизме (в пожилом возрасте при синдроме Паркинсона), неподвиж­ ной голова бывает при спондилоартрите.

Установленное визуально-пальпаторно нару­ шение целостности костей черепа и кожных пок­ ровов, наличие болезненности, припухлости и кровоизлияний указывает на полученную трав­ му, а рубцы на голове могут служить маркером перенесенных приступов потери сознания или обмороков (эпилепсия, нарушения ритма и про­ водимости сердца, синдром Меньера и др.).

При осмотре лица оценивают его соответс­ твие возрасту и полу; выражение глаз, их блеск и состояние глазниц; цвет кожи, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов; развитие подкожной клетчатки щек, надбровных дуг, челюстей; форму рта, носа; симметричность лица (особенно носо­ губных складок).

У здорового человека лицо симметричное, телес­ ного цвета, нередко со здоровым румянцем на обеих щеках, со спокойным выражением, обыч­ ным блеском глаз, розовыми губами, без сыпи, кровоизлияний и рубцов. Подкожная клетчатка умеренно развита. Надбровные дуги и челюсти расположены правильно, рот и нос развиты про­ порционально.

При различных заболеваниях на лице возни­ кают соответствующие изменения. Особенно это отражается на выражении лица, которое может стать возбужденным, гневным, патологически утомленным, перепуганным, страдальческим, тоскливым, безразличным, неподвижным, мас­ кообразным и др. Совокупность изменений состо­ яния лица в большинстве случаев имеет высокое диагностическое значение. Так, для перитонита характерно «лицо Гиппократа» (резко заострен­ ные черты, запавшие глазницы, тусклый цвет глаз, страдальческое выражение, капельки пота на лбу); для сердечной недостаточности — «лицо Корвизара» (одутловатое, желтовато-бледное, с синеватым оттенком, багровые губы, полуоткры­ тый рот, тусклые, слипающиеся глаза); для болез­ ни или синдрома Иценко-Кушинга — лунообразное, интенсивно красное, лоснящееся лицо с призна­ ками гирсутизма (у женщин); для гипотиреоза — так называемое микседематозное лицо: равномерно отечное, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице напоминает лицо куклы; для тиреотоксикоза — лицо с выпученными, блестящими глазами, перепуганным или рассерженным выражением; для митрального стеноза —появление румянца на щеках, для системной красной волчанки —эритема в виде бабочки («тело» —на спинке носа, а «кры­ лья» —на щеках); для проказы — «львиное лицо» с бугорчато-узловатым утолщением кожи под гла­ зами и над бровями, расширенным носом; для больных энцефалитом свойственно амимичное лицо («маска Паркинсона»); для столбняка —сардо­ ническая улыбка (risus sardonicus), когда рот расши­ ряется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали; для крупозной пневмонии - румянец на одной щеке, герпетиформная сыпь на губах, крылья носа принимают участие в акте дыхания, возбужденное и страдальческое выражение лица; для заболеваний почек - лицо бледное, одутлова­ тое, суженные глазные щели; для акромегалии — резкое увеличение носа, губ, надбровных дуг, нижней челюсти и языка; для анемии Аддисона— Бирмера —лицо «восковой куклы» (слегка одутлова­ тое, очень бледное с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей). Резкая асимметрия лица может быть признаком инсульта или неврита лицевого нерва.

Красные глаза:

—конъюнктивит;

—эписклерит;

—ирит; —острая глаукома

Птоз

Зрачки

—симметричность;

—форма;

—аккомодация;

—размер;

— реакция на свет

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Осмотр глаз