Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ

Суставным синдромом обозначают клиничес­ кий симптомокомплекс, обусловленный пора­ жением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. До 200 заболеваний и синдромов сопровождаются суставным синдромом в различ­ ных проявлениях.

При появлении жалоб со стороны опорно­ двигательного аппарата диагностический поиск определяется:

—локализацией суставного процесса; —симметричностью суставного процесса; —числом пораженных суставов. Суставной синдром может включать:

—1 сустав (моноартрит); —2 или 3 сустава (олигоартрит)]

—более 3 суставов (полиартрит).

Острый моноартрит характерен для инфек­ ционного поражения. И нфекционные артриты возникают на фоне разнообразных по характеру возбудителей (бактерии, вирусы, микобактерии, грибы, простейшие, гельминты), локализации (мочеполовые, носоглоточные, кишечные), тече­ нию (острые или хронические) инфекционных заболеваний.

Различают артриты:

—собственно инфекционные (наличие микро­ организма в суставе);

—реактивные артриты (иммунологическая реакция на инфекцию при отсутствии воз­ будителя в самом суставе).

Развитием поражения суставов могут ослож­ няться туберкулез, сифилис, гонорея, бруцеллез, дизентерия, токсоплазмоз, менингит и др.

По характеру течения выделяют:

—острый моноили олигоартрит, (прохо­ дят бесследно, как правило, не приводят к деформации конечности);

—хронический артрит (например, хламидийные артриты, туберкулез).

Вирусные артриты наблюдаются при гепати­ тах В и С, краснухе, ветряной оспе, инфекцион­ ном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты

встречаются при споротрихозе (артрит «садовни­ ка»), кандидозе и др.

Туберкулезный артрит возникает при гемато­ генном проникновении микобактерий из первич­ ного туберкулезного очага. Чаще всего поражают­ ся — коленный, тазобедренный, голеностопный суставы. По течению это обычно хронический моноартрит, который часто сопровождается синовитом.

Суставной синдром при туберкулезе может носить параспецифический характер (туберку­ лезный ревматизм Понсе) и проявляться артралгиями, полиартритом (реже моноартритом). П араспецифический артрит свидетельствует о наличии активного туберкулезного процесса (легкие, лимфоузлы, гениталии).

Острый моноартрит I плюснефалангового сус­ тава требует исключения подагры, артрит крест­ цово-подвздошного сочленения заставляет запо­ дозрить анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты.

Подагрический артрит связан с нарушением обмена мочевой кислоты и отложением ее кристал­ лов в тканях. Различают первичную подагру (гене­ тически обусловленную) и вторичную, связанную с почечной недостаточностью, миелопролиферативными заболеваниями, псориазом, приемом проти­ воопухолевых препаратов, салицилатов, никоти­ новой кислоты, тиазидовых диуретиков и др.

Суставной синдром проявляется в виде острого моноартрита I плюснефалангового сустава, иног­ да протекает в виде мигрирующего полиартрита.

Внесуставные проявления подагры: тофусы в области ушных раковин, суставов (локтевые, мелкие суставы кистей, сухожилия тыла кисти, пяточные сухожилия, реже —на веках), мочекис­ лый диатез, интерстициальный нефрит с разви­ тием почечной недостаточности, АГ.

Диагноз подагрического артрита может быть установлен:

1.При химическом или микроскопическом обнаружении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов

втканях;

2.При наличии двух или более следующих критериев:

•анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болезненного припухания суставов конеч­ ностей (атаки, по меньшей мере в ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильных болей; в течение 1—2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия);

•анамнез и/или наблюдение подагры —одной атаки с поражением большого пальца стопы;

•клинически доказанные тофусы;

•анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, т.е. уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 часов

после начала терапии.

Симметричность суставного процесса харак­ терна для ревматоидного артрита.

СЕРОНЕГАТИВНЫЕ

СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ

Серонегативные спондилоартропатии — груп­ па воспалительны х заболеваний опорно-дви­ гательного аппарата, имеющих ряд общих кли ­ нико-рентгенологических черт при отсутствии у больных в сыворотке крови ревматоидного фактора.

К ним относятся анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), реактивный урогенный артрит, включая болезнь Рейтера, реак­ тивные постэнтероколитические артриты при йерсиниозе, шигеллезе, сальмонеллезе, кампилобактериозе, псориатический артрит, артриты при хронических воспалительных заболеваниях киш ечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

Диагностика:

1)Клинические проявления (боль, припух­ лость, локальная гипертермия).

2)Общий анализ крови (увеличение СОЭ, лей­ коцитоз, гипохромная анемия).

3)Биохимический анализ крови (повышение уровня серомукоида, фибриногена, сиаловых кис­ лот, кислой фосфатазы, альфа2- и у-глобулинов).

4)Исследование крови на РФ —негативный ре­ зультат.

5)Рентгенологические данные.

6)Ультразвуковая томография.

7)Остеосцинтиграфия с использованием Тс"технефора.

8)Компьютерная томография.

Псориатический артрит — хроническое воспа­ лительное заболевание суставов, развивающееся у 5—7% больных псориазом.

Как правило, суставной синдром появляется после развития кожных проявлений псориаза, реже заболевание дебютирует поражением суста­ вов. Начало псориатического артрита может быть постепенным (общая слабость, миалгии, артралгии) или острым (сходным с подагрическим или септическим артритом с резкими болями и отеч­ ностью суставов, гиперемией и синюшностью кожи). Суставы поражаются в виде моно- и оли­ гоартрита, наиболее часто вовлекаются дисталь­ ные и проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей, коленные суставы. Боли в пора­ женных суставах наиболее выражены в покое, ночью, рано утром, несколько уменьшаются днем при движениях, сопровождаются утренней ско­ ванностью. В отличие от ревматоидного артрита могут поражаться проксимальные межфаланго­ вые суставы I и V пальца кисти.

Диагностически важными признаками болезни являются:

•боль и припухание дистальных суставов пальцев рук и/или ног;

•боль и припухание всех трех суставов одного пальца руки или одного пальца ноги «осевое поражение» (дактилит);

•ассиметричный моно-олигоартрит;

•боль в пятке;

•ночная боль в крестце;

•псориаз у пациента или у близких родствен­ ников;

•отрицательный ревматоидный фактор;

•увеличенная скорость оседания эритроцитов;

•выявленные на рентгенограмме суставов, рядом расположенные эрозивно-деструктив­ ные изменения и периостальные наслоения,

атакже периостит, акроостеолиз, анкилозы. Диагностические критерии реактивного арт­

рита

1.Типичное поражение суставов (перифери­ ческое, асимметричное, олигоартрит, ниж ние конечности, особенно коленные и голеностопные суставы).

2.Типичный анамнез (диарея и уретрит) и/или клинические проявления инф екции входных ворот.

3.Прямое обнаружение возбудителя во вход­ ных воротах (например, сосокоб из уретры на хламидии).

4.Обнаружение специфически агглютинирую­ щих антител с достоверным повышением титров

(например, по отношению к энтеропатическим возбудителям).

5.Наличие HLA-B27 антигена.

6.Обнаружение субстрата возбудителя пос­ редством полимеразной цепной реакции или спе­ цифических моноклональных антител.

Достоверный реактивный артрит устанавли­ вается при наличии критериев 1 плюс 3 или 4, или

6.Вероятный реактивный артрит устанавливает­ ся при наличии критериев 1 плюс 2 и/или плюс 5. Возможный реактивный артрит предполагается при существовании критерия 1.

Диагностические критерии синдрома Рейтера'.

1.Серонегативная асимметричная артропатия (преимущественно нижних конечностей).

2.Один или несколько следующих критериев:

• уретрит/цервицит;

• дизентерия;

• воспалительные изменения глаз;

• поражение кожи/слизистых оболочек: баланит, изъязвление ротовой полости и кератодермия.