Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
169 |
3.6 .3 .2 . СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ
Систолические шумы —возникающие во время систолы. Наиболее частыми причинами их явля ются:
1)стеноз устья аорты или легочного ствола (систолический шум изгнания) —имеет характер крещендо-декрещендо (т.е. интенсивность снача ла растет, затем падает);
2)недостаточность митрального и трехствор чатого клапанов (систолический шум регургигатии);
3)атеросклеротическое поражение стенок и аневризма аорты;
4)дефект межжелудочковой перегородки — пансистолический, или голосистолический шум — слышен во время всей систолы;
5)пролапс митрального клапана —позднесис толический шум.
Систолический шум — появляется вместе с I тоном во время короткой паузы сердца и совпада ет с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
Систолические шумы подразделяются:
1.Мезосистолические — возникают в середине систолы, являются шумами изгнания.
Возможно появление ф ункциональных и физиологических шумов при анемии, беремен ности, лихорадке, гипертиреозе.
Патологические мезосистолические шумы возникают:
1)при стенозе устья легочной артерии — гру бый, скребущий шум, с максимумом во втором межреберье слева и иррадиирующий по левому краю грудины, шум может имитироваться повы шенным током крови через устье легочной арте рии;
2)при стенозе аорты — как правило, грубый, пилящ ий, скребущий, лучше выслушивается в положении стоя, с максимумом во втором меж
реберье справа, проводящийся на сосуды шеи, в межлопаточное пространство, на верхушку. Шум может также имитироваться склерозом аорты, двустворчатым аортальным клапаном, дилатацией аорты, увеличением тока крови через устье аорты во время систолы;
3) при гипертрофической кардиомиопатии вследствие очень быстрого изгнания крови из желудочков во время систолы возникает регургитация крови при сопутствующей деформации створок митрального клапана.
2. Пансистолические (голосистолические) — шумы появляются с I тоном и продолжаются до II тона. Причинами их являются:
—митральная недостаточность — характер шума зависит от характера клапанного дефекта, обычно дующий, скребущий, уси ливается в положении лежа на левом боку, эпицентр шума находится на верхушке серд ца, проводится в аксиллярную область;
—трикуспидальная недостаточность; — шум мягкий, дующий, усиливается на вдохе, мак симум выслушивается у основания мече видного отростка грудины, иррадиирует к правой ключице;
—дефект межжелудочковой перегородки.
Маневры, позволяющие разграничить систоли ческие шумы
В положении стоя венозный приток крови к сердцу, как и ОПСС, снижается. Уменьшаются АД, ударный объем (УО) и объем крови в ЛЖ сер дца. В положении «на четвереньках» происходят обратные изменения. Эти маневры позволяют выявить пролапс митрального клапана и раз граничить гипертрофическую кардиомиопатию и аортальный стеноз. С этой же целью может использоваться задержка дыхания на глубоком вдохе (проба Вальсальвы). При пролапсе мит рального клапана пребывание в положении стоя, как и глубокий вдох в пробе Вальсальвы ведут к более раннему появлению «клика» и увеличе нию продолжительности систолического шума. В положении на четвереньках и на выходе из пробы Вальсальвы (выдохе) «клик» запаздывает, а шум укорачивается. Положение стоя и проба Вальсальвы усиливают систолически шум при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМ П) и ослабляют систолический шум при аортальном стенозе. Пребывание в положении «на четверень ках» и выход из пробы Вальсальвы усиливают систолический шум при аортальном стенозе и ослабляют таковой при ГКМП.
170 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ
Диастолические шумы возникают в период диастолы
Этиология
1.Наличие суженого отверстия на пути тока крови:
—стеноз митрального клапана; —стеноз трикуспидального клапана
2.Обратный ток крови (регургитация) через неплотно смыкающиеся створки клапанов: —недостаточность аортального клапана; —недостаточность клапана легочной арте
рии
|
Типы диастолических шумов |
|
1. |
Ранние (протодиастолические) шумы: |
|
—недостаточность аортального клапана; |
|
|
—недостаточность клапана легочной артерии |
|
|
|
I— |
г—I |
|
I l l l l l l l |
i l l l l l l l |
|
I I I " |
■•Ш||1| |
|
— |
- |
2. |
Мезодиастолические шумы |
|
—митральный стеноз |
|
|
Г - |
и - |
IIIIIIIIIIIWII""' |
О |
|
— |
|||
|
1 1 1 1 1 1 1 1 1 |
1 1 1 I I 1 |
|
3. Поздние диастолические (пресистолические) шумы —митральный стеноз; —трикуспидальный стеноз;
—при недостаточности аортального клапана шум Остина—Флинта обусловлен относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия
- H I |
....... .. |
|
Рис. 3.11. Диастолические шумы
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
171 |
3 .6 .3 .3 . ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ
Диастолические шумы —возникающие во время диастолы. Чаще всего их вызывают:
1)сужение левого или правого атриовентрику лярного отверстия;
2)недостаточность аортального клапана или клапана легочного ствола;
3)незаращение боталова протока.
Диастолический шум появляется после II тона
во время длинной паузы сердца. Выделяют по отношению к диастоле:
—протодиастолический шум — возникает в самом начале диастолы, сразу после II тона (при недостаточности аортального или легочного клапанов);
—мезодиастолический шум — выслушивается несколько позже II тона (при легком мит ральном стенозе);
—пресистолический (теледиастолический) шум, появляется в конце диастолы (при тяжелыом митральном стенозе), пресисто лический шум на верхушке — практически в 100% случаев свидетельствует в пользу стеноза левого атриовентрикулярного отвер стия.
Основные причины появления диастоличес ких шумов и их характеристики:
•при митральном стенозе возникает громкий пресистолический или мягкий мезодиасто лический шум после тона открытия мит рального клапана, лучше выслушиваемый в положении на левом боку, при задержке дыхания на выдохе. Эпицентр шума нахо дится на верхушке сердца;
•при аортальной недостаточности выслуши вается мягкий дующий протодиастоличес кий шум во втором межреберье справа от грудины, в точке Боткина—Эрба, у верхушки сердца, проводящ ийся вдоль левого края грудины;
•при стенозе трикуспидального клапана воз можно появление мягкого дующего шума у основания мечевидного отростка грудины, усиливающегося на вдохе;
•при недостаточности клапана легочного ствола появляется мягкий дующий шум во втором межреберье слева от грудины или в точке Боткина—Эрба, проводящийся вдоль левого края грудины.
172 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
АРТЕРИАЛЬНЫЙ п у л ь с
Артериальный пульс — это ритмические колебания стенки артерии, обусловлен ные изменением ее кровенаполнения в результате сокращения сердца
Свойства артериального пульса |
|
|
Симметричность: |
|
|
—симметричный; |
|
|
—несимметричный —pulsus dijferens |
hAJ\ |
|
Ритм: |
||
—правильный —pulsus regularis; |
||
—неправильный —pulsus irregularis; |
|
|
Дефицит пульса —pulsus deficiens |
/Л / 'Л Л ' |
|
Частота: |
||
|
||
—норма —60—90 в мин; |
|
|
—тахикардия —выше 90 в мин; |
|
|
—брадикардия —ниже 60 в мин |
|
|
Напряжение пульса: |
|
|
—напряженный или твердый —pulsus |
|
|
durus; |
Сфигмограмма при различных |
|
—ненапряженный или мягкий —pulsus |
||
mollis |
состояниях и заболеваниях: |
|
Наполнение пульса |
1 —норма; |
|
—полный —pulsusplenus; |
2 —pulsus parvus |
|
—пустой —pulsus vacuus |
(массивная кровопотеря, |
|
Величина пульса: |
коллапс, обморок); |
|
—равномерный (в норме) —pulsus |
3 —pulsus parvus et tardus |
|
aequlis; |
(аортальный стеноз); |
|
—большой —pulsus magnus, pulsus altus; |
4 —pulsusfdiformis |
|
—малый —pulsus parvus; |
(массивная кровопотеря, шок); |
|
—нитевидный —pulsusfdiformis; |
5 —pulsus celer, altus et magnus |
|
—альтернирующий —pulsus altemans; |
(недостаточность аортального |
|
—интермиттирующий —pulsus |
клапана); |
|
intermittens; |
6 —pulsus dicroticus |
|
—парадоксальный —pulsus paradoxalis |
(снижение тонуса перифери |
|
Форма пульса: |
ческих сосудов); |
|
—скорый, или скачущий —pulsus celer; |
7 —pulsus altemans (шок); |
|
—высокий —pulsus altus; |
8 —pulsus paradoxus (перикардит) |
|
—медленный —pulsus tardus |
|
Рис. 3.12. Артериальный пульс
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
173 |
3.7. АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС
Исследование артериального пульса на луче вой артерии проводят кончиками II, III, IV паль цев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава.
После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют свойства артериального пульса:
1)частота;
2)ритмичность;
3)напряжения пульса;
4)наполнение пульса;
5)величина пульса;
6)форма пульса.
Вначале прощупывают артериальный пульс на обеих руках, чтобы выявить возможные отли чия наполнения и величины пульса справа и слева (pulsus differens), которые наблюдаются при односторонних облитерирующих заболевани ях крупных артерий и при наружной компрес сии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т.п.).
Затем приступают к подробному изучению пульса на одной руке, обычно левой. Частоту пульса определяют путем подсчета пульсовых ударов за 15—30 с с умножением полученного зна чения соответственно на 4 или 2. При неправиль ном ритме следует подсчитывать пульс в течение целой минуты.
Ритм пульса может быть правильным и непра вильным. Правильный ритм (регулярный пульс) регистрируют в норме — пульсовые волны сле дуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени, ритм называют неправиль ным, а пульс —нерегулярным или аритмичным.
Напряжение пульса характеризуется тем дав лением, которое необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД. Н апряженный или твердый пульс — при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо усилие, превышающее обычное; его наблюдают при АГ. Мягкий пульс — пульс, при котором для полного пережатия артерии необходимо лиш ь незначительное усилие.
Наполнение пульса оценивают при сравнении объема (диаметра) артерии при полном ее сдав лении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворитель ного наполнения, или полный, и пульс пустой.
Величину пульса определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения пуль са, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше ампли туда пульсовой волны. По величине различают пульс большой и пульс малый.
Форму пульса характеризует быстрота подъема и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой ЛЖ выбрасывает кровь в артериальную стенку. Пульс с быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым ее спадом характери зуют как скорый. Высокий пульс характеризуется большой амплитудой пульсовой волны. Для мед ленного пульса характерны медленный подъем и постепенное снижение пульсовой волны.
Исследование артериального пульса на луче вой артерии заканчивают определением дефицита пульса. При этом один исследующий подсчи тывает в течение одной минуты ЧСС, а другой частоту пульса. Дефицит пульса (pulsus deficiens), т.е. разность между ЧСС и частотой пульса, появ ляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональ ных возможностей сердца.