Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

Встречается при левоже­ лудочковой недостаточ­ ности и образуется за счет попадания крови из лево­ го предсердия в уже пере­ полненный желудочек в период раннего диасто­ лического наполнения,

Возникает в результате попадания крови в ригид­ ный левый желудочек во время систолы предсер­ дий, перед I тоном. Обыч­ но связан с гипертрофией левого желудочка.

Образуется при сращении створок митрального кла­ пана (их раскрытие в на­ чале диастолы ограничено и поток крови вызывает колебания этих створок).

Выслушивается на вер­ хушке сердца при мит-

Физиологическое расщепление I тона может выслушиваться у детей в положении стоя. Патологическое расщепление 1 тона может быть при полной блокаде правой ножки пучка Гиса, причем лучше оно выслушивается у верхушки сердца.

Во II межреберье слева у здоровых людей при спокойном глубоком дыхании открытым ртом на вдохе можно услышать физиологическое рас­ щепление II тона на его компоненты. Если же расщепление II тона хорошо выслушивается и на верхушке, то можно говорить об усилении его пульмонального компонента. Патологическое расщепление II тона возникает при резком удлине­ нии периода изгнания при стенозе клапана легоч­ ной артерии, при расширении правого желудочка в ответ на подъем давления в легочной артерии при ТЭЛА, при нарушении сократительной спо­ собности правого желудочка, при гиперволемии, почечной недостаточности, укорочении периода изгнания левого желудочка (митральная недоста­ точность, ДМ Ж П), констриктивном перикарди­ те, при удлинении механической систолы левого желудочка при резком аортальном стенозе и др.

Возможно появление добавочных тонов (экс­ тратонов) в систолу или диастолу.

В систолу они появляются при пролапсе мит­ рального клапана («систолический клик»), когда его створки «проваливаются» в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных лис­ тков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма: «ритма галопа»,

«ритма перепела».

Ритм галопа связан с появлением III или IV тона

инапоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы и указывают на тяжелое поражение мио­

карда с сердечной недостаточностью или угрозой ее развития: III тон появляется в момент пассивного наполнения Л Ж в начале диастолы, а IV обуслов­ лен быстрым наполнением его кровью во время сокращ ения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует прото-диа- столический «ритм галопа», а с IV тоном — пресистолический. Одновременное присутствие III

иIV тонов определяет наличие так называемого

суммационного галопа. «Ритм галопа» обнаружи­ вается лучше у верхушки сердца или в третьемчетвертом межреберьях слева у грудины.

Левосторонний III тон является одним из раннихсимптомовлевожелудочковойсердечной недо­ статочности, возникает при шунтах слева направо, резкой митральной недостаточности, тиреоток­ сикозе. Он выслушивается в области верхушки и

внутрь от нее, на вдохе ослабевает или не изменя­ ется, одновременно выявляются усиленный вер­ хушечный толчок, увеличение размеров сердца влево и вниз, глухость I тона. Правосторонний III тон является проявлением трикуспидальной недостаточности, ДМ ПП, декомпенсированного митрального стеноза, ТЭЛА и выслушивается у края грудины слева в IV—V межреберье, усилива­ ется на вдохе, сочетается с появлением сердечного толчка, эпигастральной пульсации, увеличением абсолютной сердечной тупости и набуханием и пульсацией яремных вен.

Наиболее частыми причинами возникнове­ ния IV тона является резкая гипертрофия левого желудочка, замедление диастолической релакса­ ции левого желудочка из-за снижения эластич­ ности его стенки при инфаркте, кардиосклерозе, кардиомиопатии.

Добавочные тоны могут присутствовать и в норме: III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IV —у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является «ритм перепела». В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бес­ шумно. При митральном стенозе они склерозируются, срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону ЛЖ под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровожда­ ется характерным звуком (щелчком), который сле­ дует за II тоном. Сочетание громкого («хлопающего»)

I тона, II тона и «митрального щелчка» образует трехчленный ритм — «ритм перепела». В отличие от раздвоения II тона «митральный щелчок» лучше выслушивается на верхушке и в положении боль­ ного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

Отличие III тона от других форм 3- тактного ритма обычно не вызывает больших трудностей, так как широкое расщепление II тона и митраль­ ный щелчок расположены ближе ко II тону, и при них нет акустического впечатления ритма галопа. Диагностические сложности могут быть связаны с тахикадией.

При близости IV тона к I тону проводится диф ­ ференциальная диагностика с расщеплением I тона, при этом IVтон является глухим звуком, а I — высоким, поэтому IV тон лучше выслушивается воронкой стетоскопа, а I — одинаково хорошо обеими частями. IV тон ослабевает в положении сидя, усиливается — в положении лежа с подня­ тыми ногами.