Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

3.5. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Перкуссия сердца имеет своей задачей опре­ деление величины, положения и конфигурации сердца и сосудистого пучка.

До выполнения перкуссии необходимо убе­ диться в отсутствии деформации грудной клетки, способной исказить перкуторные данные. При грубых деформациях от перкуссии сердца прихо­ диться отказаться.

Для понимания полученных данных следует помнить, что сердце прилегает к грудной клетке только меньшей частью своей передней поверх­ ности. Между передней стенкой грудной клетки и сердцем по бокам выдвигаются легкие. Площадь сердца, непосредственно прилегающая к грудной клетке, дает при перкуссии тупой звук и назы­ вается площадью «абсолютной» тупости, а часть передней поверхности сердца, прикрытая лег­ кими, дает при перкуссии лиш ь притупленный звук и называется «относительной тупостью». Изменения величины абсолютной тупости имеют ограниченное значение, так как зависят как от изменений самого сердца, так и в значительной степени от состояния легких. Изменения отно­ сительной тупости главным образом зависят от изменений размеров сердца.

Правила перкуссии сердца:

1)вертикальное положение пациента;

2)удобное положение пациента и врача;

3)палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе;

4)при определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притуп­ ленному, абсолютной тупости —от притупленно­ го к тупому;

5)отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному пер­ куторному звуку.

Относительная сердечная тупость — это про­ екция передней поверхности сердца на грудную клетку, что соответствует истинным границам сердца.

Определение границ относительной сердечной

тупости.

2. Определение левой границы. Пальпаторно опре­ деляют верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается кнаружи от него, вертикально, пер­ куссия ведется по направлению к грудине. Если верхушеччный толчок не определяется, перкус­ сия выполняется в пятом межреберье от передней подмышечной линии до грудины.

3. Определение верхней границы. Отступают на

1 см наружу от левой парастернальной линии. Палец-плессиметр помещают параллельно клю ­ чице, перкуссия ведется вниз до появления при­ тупленного звука.

4. Определение поперечника относительной тупос­ ти сердца —расстояния от крайних точек границ относительной сердечной тупости до передней срединной линии.

В норме расстояние от правой границы состав­ ляет 3—4 см, от левой —8—9 см, поперечник отно­ сительной тупости сердца (сумма 2 расстояний) — 11-13 см.

Определение границ абсолютной сердечной

тупости.

1.Определение правой границы. Палец-плесси­ метр помещают на правой границе относитель­ ной сердечной тупости, вертикально, перкуссия ведется кнутри влево до появления тупого звука.

2.Определение левой границы. Палец-плессиметр располагают несколько наружу от левой границы относительной сердечной тупости, вертикально, перкуссия ведется внутрь вправо.

3.Определение верхней границы. Палец-плесси­ метр устанавливают параллельно ключице на верхней границе относительной сердечной тупос­ ти, перкуссия ведется вниз до появления тупого звука.

Определение границ сосудистого пучка.

Используют тихую перкуссию по второму межреберью справа и слева по направлению от средин­ но-ключичной линии к грудине. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка распо­ ложены по краям грудины, составляя в попереч­ нике 5—6 см.

Цели:

—определение сердечного ритма; —выслушивание тонов сердца; —выслушивание шумов сердца

Точки аускультации

I точка —митральный клапан

II точка —аортальный клапан

III точка —клапан легочной артерии

IV точка —трехстворчатый клапан

V точка (Боткина-Эрба) —дополнительная точ­ ка выслушивания клапана аорты

Основные тоны сердца

I тон — возникает в начале систолы желудочков; II тон —возникает в начале диастолы сердца

Механизм возникновения тонов

I тон состоит из 4 компонентов:

—клапанный — напряжение створок предсердно-желудоч­ ковых клапанов в момент, когда они уже закрыты;

—мышечный —колебательные движения миокарда желу­ дочков в процессе его напряжения;

—сосудистый —колебание начальных отделов аорты и ле­ гочного ствола при растяжении их кровью;

—предсердный — сокращение предсердий

Итон состоит из 2 компонентов:

—закрытие аортального клапана и клапана легочной ар­ терии;

—колебание начальных отделов аорты и легочного ствола

Отличия между I и II тонами сердца:

между I и II тонами короткая систолическая пауза; между II и I тонами длинная диастолическая пауза;

I тон лучше слышен на верхушке, а также у нижнего края грудины;

II тон лучше слышен во втором межреберье справа и слева у края грудины

Физиологические причины изменения звучности тонов сердца

Ослабление —увеличение толщины грудной клетки Усиление —тонкая грудная клетка, физическая нагруз­ ка, увеличение ЧСС

I II I II

I и II тоны сердца на верхушке

М М

I II I II

I и II тоны сердца у основания

Внесердечные причины изменения звучности тонов:

1.Ослабление: —эмфизема легких;

—левосторонний плевральный выпот

2.Усиление:

—анемия;

—тиреотоксикоз; —близко расположенная к сердцу

каверна в легких

3.6. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

3.6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

С точки зрения биомеханики сердечный цикл может быть разделен на 4 периода:

1.Период изоволюмического сокращения (пе­ риод напряжения) - возбуждение распространя­ ется по миокарду желудочков, начинается сокра­ щение мышечных волокон, повышается давление

вжелудочках, при этом атриовентрикулярные клапаны закрыты (давление в желудочках выше, чем в предсердиях), полулунные клапаны закры­ ты (давление в аорте и легочной артерии больше давления в желудочках).

2.Период изгнания — как только давление в желудочках превышает давление в крупных сосу­ дах, раскрываются полулунные клапаны и поло­ вина объема крови выбрасывается в сосуды. К концу сокращения давление в желудочках снижа­ ется ниже давления в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны закрываются.

3.Период изоволюмического расслабления — миокард расслаблен, объем желудочков остается неизменным до тех пор, пока внутрижелудочковое давление превышает давление в предсердиях.

4.Период наполнения —давление в желудоч­

начинается пассивное наполнение желудочков — венозное давление вытесняет кровь в желудоч­ ки без участия предсердий, затем происходит систола предсердия, способствуя выталкиванию дополнительного объема крови в желудочки.

Первые два периода образуют систолу, вторые — диастолу.

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку не совпадают с точками выслу­ ш ивания клапанов.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку

расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра, трехстворчатый —на сере­ дине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра спра­ ва. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты —посе­ редине грудины на уровне третьих грудных хрящей). Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной после­

довательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной арте­ рии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения.

Точки аускультации существенно отличаются от анатомической проекции клапанов на грудную стенку.

Первая точка аускультации —это верхушка сер­ дца, место выслушивания митрального клапана.

Во втором межреберье у правого края груди­ ны выслушивается аортальный клапан, во вто­ ром межреберье у левого края грудины —клапан легочной артерии.

Уоснования мечевидного отростка слева рас­ полагается место выслушивания трехстворчатого клапана.

Уместа прикрепления IV ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.

Точка Боткина—Эрба (третье межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания аортального клапана.

Тоны сердца. У здоровых лиц всегда выслушива­ ются два тона сердца.

В образовании I тона участвуют 4 фактора.

II тон возникает в результате напряжения ство­ рок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудоч­ ков), и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудоч­ ков). На основании сердца II тон громче, чем пер­ вый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслу­ шиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации.

Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толч­ ком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих гонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются.

I тон

Изменение

Об усилении или ослаблении I тона судят при выслушива­ нии его на верхушке сердца

II тон

Об усилении или ослаблении II тона судят при выслушива­ нии его на основании сердца

3.6.2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА

Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона. Оценка силы I тона проводится на верхушке в срав­ нении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен или тише II тона. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультатив­ ный феномен, называемый «маятникообразным ритмом».

Основными механизмами, определяющими громкость I тона являются быстрота движения створок митрального клапана, их положение в полости левого желудочка к началу систолы желу­ дочков и состояние клапанного аппарата.

Ослабление Iтона на верхушке обычно связано со следующими причинами:

1)отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трех­ створчатого клапана), когда не происходит нор­ мального напряжения разрушенных или дефор­ мированных створок;

2)повышение диастолического наполнения желудочков (недостаточность аортального кла­ пана), когда регургитация крови в диастолу при­ водит к раннему поднятию створок митрально­ го клапана, поэтому к концу диастолы створки близки к положению закрытия;

3)ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, инфаркте миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления мышечного компонента I тона; а также небольшой скорости движения крови к положению закрытия из-за медленного подъема давления в периоде изоволюмического расслабления;

4)выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокар­ да из-за замедления его возбуждения.

5)брадикардия, удлинение интервала PQ, гипотиреоз, потому что за время длинной диасто­ лы створки клапана достигают положения закры­ тия к началу сокращения желудочков;

6)полная блокада левой ножки пучка Гиса, так как асинхронизм сокращ ения приводит к его замедлению и снижению скорости движения створок.

Уси.гение I тона на верхушке сердца наблюда­ ется при:

I) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и

энергичному сокращению его и увеличению амп­ литуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокард движения створок наблюдаемых при тахикардии, экстрасистолии.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межреберье справа и слева. В детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атероскле­ розе. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звуча­ ния с той или другой стороны говорят об акценте

IIтона на аорте либо на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте может возникать

как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение АД в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной арте­ рии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легоч­ ной артерии, в свою очередь, может быть обус­ ловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться, соответственно, повыше­ ние АД в малом круге кровообращения, уплотне­ ние стенки легочной артерии, а также недостаточ­ ность аортального клапана и снижение давления в большом круге.