Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

Анатомический субстрат стенокардии напряжения

1.Абсолютная коронарная недостаточность:

—атеросклероз коронарных артерий; —спазм коронарных артерий

2.Относительная коронарная недостаточность.

—выраженная гипертрофия левого желудочка (АГ, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальные пороки)

Диагностические критерии стенокардии напряжения

Клинические проявления:

1. Болевой синдром:

Характер боли: сжимающая, давящая, жгу­ чая

Локализация —за грудиной

Иррадиация —левое плечо, левая лопатка, ниж няя челюсть, шея, эпигастральная область

Продолжительность боли —3—5 мин

2.Провоцирующие факторы: физическая и эмоциональная нагрузки, холод

3.Приступ купируется приемом нитроглице­ рина через 1—2 мин или в покое

Необходимо дифференцировать с кардиал­ гиями —болями некоронарогенного генеза

ЭКГ-признаки ишемии миокарда:

—нагрузочные тесты: тредмил-тест, велоэргометрия —депрессия сегмента S T ниже 2 мм

Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения

Класс I: приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсивности Класс II: легкое ограничение обычной активности. Боли возникают при ходьбе нормальным шагом на расстояние более 300 м по ровной местности, подъеме по лес­ тнице нормальным шагом выше 1 лестнич­ ного пролета, в холод, при эмоциональном стрессе

Класс III: значительное ограничение обыч­ ной физической активности. Ходьба по ровной местности 100—200 м или подъем на 1 лестничный пролет нормальным шагом провоцируют приступ стенокардии

Класс IV: невозможность любой физической нагрузки без боли. Приступы при мини­ мальной физической нагрузке и в покое

Вазоспастическая стенокардия:

—основная причина —спазм коронарных артерий;

—нет выраженного атеросклероза коро­ нарных артерий;

—приступы ночью, в покое; —хорошая переносимость физической

нагрузки;

—подъем сегмента S T выше 2 мм во время приступа

ЭКГ-признаки вазоспастической стенокардии

—подъем сегмента ST выше 2 мм

3.11.2. ХРОНИЧЕСКИЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ. ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия— клинический синдром, харак­ теризующийся дискомфортом в грудной клетке, челюсти, плече, спине или руке. Боль типично провоцируется физической нагрузкой или эмо­ циональным стрессом и облегчается в покое или приемом нитроглицерина. Стенокардия обычно возникает у пациентов с поражением, как мини­ мум, одной крупной эпикардиальной артерии. Кроме того, может встречаться улице поражен ием клапанов сердца, гипертрофической кардиомиопатией или неконтролируемой АГ. Стенокардия может возникать у пациентов с неизмененными коронарными артериями, миокардиальная ише­ мия в этом случае обусловлена ангиоспазмом или дисфункцией эндотелия.

Следует определ ить нал ичиеФ РИ БС .Н аличие в анамнезе цереброваскулярных заболеваний и заболеваний периферических сосудов увеличива­ ет вероятность ИБС. При физикальном обследо­ вании пациента во время эпизода боли могут быть выявлены симптомы, свидетельствующие в поль­ зу ИБС: дополнительные тоны сердца или ритм галопа, шум митральной регургитации, парадок­ сальное расщепление II тона, хрипы в базальных отделах легких, проходящие после прекращения боли.

При стенокардии с постоянным порогом ишемии

приступ возникает при одном и том же уровне нагрузки (количественным выражением которо­ го служит произведение ЧСС и АД) и обычно проходит в течение нескольких минут после пре­ кращения нагрузки или приема нитроглицери­ на. Ишемия обусловлена стенозом коронарных артерий. При стенокардии с меняющимся поро­ гом ишемии приступ возникает при разных уров­ нях нагрузки, характер симптомов может резко меняться день ото дня и даже в течение несколь­ ких часов. Факторами, провоцирующими ише­ мию, служат охлаждение, прием пищи, курение, возбуждение, страх. Ишемия миокарда обуслов­ лена не только стенозом коронарных артерий, но и спазмом: к постоянному препятствию добавля­ ется динамическое.

У больных стенокардией эпизоды иш е­ мии миокарда часто возникают бессимптомно. Возможный механизм безболевой ишемии мио­ карда— повышение болевого порога. Признаки ишемии регистрируют раньше (при меньших ЧСС и АД), чем появляется стенокардия. Первым про­

явлением могут быть дисфункция ЛЖ, аритмии или внезапная смерть. Безболевая ишемия чаще возникает по утрам. Ей особенно подвержены пожилые и больные СД. Безболевая ишемия — плохой прогностический признак независимо от наличия стенокардии.

Вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала) обус­ ловлена преходящим спазмом эпикардиальных коронарных артерий, возникающих без видимых причин. Стенокардия чаще всего возникает в покое и проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ. При этом возможны нарушения проводи­ мости и желудочковые аритмии. Приступы чаще возникают между 12 ч ночи и 8 ч утра. Среди больных вазоспастической стенокардией преоб­ ладают курящие, и возраст их моложе, чем тех, кто страдает типичной ИБС атеросклеротичес­ кого происхождения. Прогноз зависит от тяжес­ ти коронарного атеросклероза, частоты возник­ новения приступов стенокардии и их тяжести. Лечение: аспирин, нитраты, антагонисты каль­ ция. При сочетании с коронарным атеросклеро­ зом p -адреноблокаторы эффективны, но могут вызвать спазм.

Под синдромом X понимают такое состояние, при котором приступы стенокардии сопровожда­ ются объективными признаками ишемии миокар­ да (такими как депрессия сегмента S T на ЭКГ), при отсутствии коронарного атеросклероза по дан­ ным коронароангиографии. Может иметь место нарушение механизма дилатации мелких сосудов (дисфункция эндотелия). Стенокардические эпи­ зоды у больных с синдромом Ч часто более дли­ тельны и менее связаны с физической нагрузкой, чем у больных с атеросклеротическим стенозом коронарной артерии. Прогноз благоприятный.

При оценке состояния больных с хроничес­ кой стабильной стенокардией важно идентифи­ цировать больных с повышенным риском, про­ гноз которых может быть улучшен операцией реваскуляризации. Прогноз хуже у больных с плохой сократительной функцией ЛЖ, большим числом пораженных сосудов, более проксималь­ ной локализацией коронарного стеноза, большей тяжестью повреждений, тяжелой стенокардией, легко прровоцируемой стенокардией и большим возрастом.

Состояние коронарных артерий

Норма

Коронарный Тромбоз коронарной атеросклероз артерии

Классификация и исход ОКС

стенокардия

Инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия

Клинические проявления:

1.Впервые возникшая стенокардия напряжения (не более 1 мес)

2.Стенокардия, впервые возник­ шая в покое

3.Прогрессирующая стенокардия напряжения:

—увеличение частоты и/или про­ должительности загрудинных болей;

—снижение переносимости физи­ ческой нагрузки;

—увеличение в потребности нит­ ратах вдвое;

—усиление интенсивности болево­ го синдрома;

—ранняя постинфарктная стено­ кардия —возобновление присту­ пов стенокардии через 1—2 нед после ИМ

Лабораторные и ЭКГ-признаки:

1.Во время приступа возможны: —депрессия сегмента S T ниже 2 мм; —изменение зубца Т;

—нестойкие подъемы ST

2.Отсутствует повышение кардиоспецифических маркеров (тропонин, КФК-МВ)

3.11.3. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ИБС, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозна­ чают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния, как ИМ и нестабильная стенокардия (НС). НС и ИМ являются разными клинически­ ми проявлениями единого патофизиологического процесса: тромбоза различной степени выражен­ ности над надрывом атеросклеротической бляш ­ ки или эрозией эндотелия коронарной артерии

ипоследующих дистальных тромбоэмболий. Термин «ОКС» введен в клиническую практику для решения вопроса о применении активных методов лечения, в частности тромболитической терапии до установления окончательного диагно­ за. При подозрении на ОКС больной по клини­ ческим и ЭКГ-признакам может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемами сег­ мента ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в груд­ ной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предполо­ жительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения является быстрое и стойкое восстановление про­ света сосуда. Для этого используются громболитические агенты или прямая ангиопластика.

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в груд­ ной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельс­ твующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST. инверсия, сглаженность или псевдонорма­ лизация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает

инормальной. Стратегия ведения таких боль­ ных заключается в устранении ишемии и сим­ птомов, наблюдении с повторной регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокар­ да [сердечных тропонинов и/или М В-фракции креатинфосфокиназы (КФК)]. Тромболитики не эффективны и не используются. Лечебная такти­ ка зависит от степени риска больного.

ИМ без подъемов сегмента ST —острый процесс ишемии миокарда, достаточной тяжести и про­ должительности, чтобы вызвать некроз миокарда. У большинства больных, у которых болезнь начи­ нается как ИМ без подъемов ST. не появляются

зубцы Q. Отличается от НС наличием (повышени­ ем уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

Нестабильная стенокардия может иметь следу­ ющие клинические проявления:

—стенокардия покоя —приступы стенокардии покоя, продолжительность которых превы­ шает 20 мин, возникшие в течение послед­ ней недели;

—впервые возникш ая тяжелая стенокардия (продолжительностью не более I мес, в тече­ ние которого уровень стенокардии достиг 111—IV ФК по Канадской классификации); —погрессирующая стенокардия — изменение характера приступов стенокардии в тече­ ние последнего месяца (уровень стенокар­ дии возрастаетпо крайней мере, на один ФК, и достигает, как минимум, НТ ФК по

Канадской классификации); —постинфарктная (возвратная, перинфарк-

тная) стенокардия (ПСК) — возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 нед после развития ИМ;

—стенокардия, развившаяся в течение I—2 мес после успешной операции АКШ или бал­ лонной ангиопластики.

ЭКГ покоя —основной метод оценки больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует стремиться проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. ЭКГ-признаки нестабильной И Б С — смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, изза большей специфичности и надежности пред­ почтительнее традиционно определяемых КФК и ее MB-фракции. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6—12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.

Лечение:

—антиишемические препараты ((3-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов);

—антитромботические препараты (прямые и непрямые антикоагулянты);

—антитромбоцитарные препараты (дезагреганты);

—антиангинальные препараты (нитраты); —коронарная реваскуляризация.

Классификация ИМ

По глубине некроза:

1.ИМ с зубцом Q

2.ИМ без зубца Q

По локализации:

1.ИМ левого желудочка —передний, пере­ городочный, верхушечный, боковой, задний (нижний) и их комбинации

2.ИМ правого желудочка

3.ИМ предсердий

Периоды ИМ

1.Острейший (от 30 мин до 2 ч)

2.Острый (от 2 ч до 10—14 дней)

3.Подострый (до 1 мес)

4.Постинфарктный (свыше 1 мес)

Динамика маркеров некроза миокарда

А - миоглобин

В —тропонин Т С - МВ-КФК

Дни после развития острою ИМ

Характеристика болевого синдрома при ИМ

1.Характер боли:

—приступообразная;

—давящая;

—жгучая; —сопровождается страхом смерти

2.Локализация: за грудиной

3.Иррадиация:

—левое плечо; —левая лопатка; —ниж няя челюсть; —шея;

—эпигастральная область

4.Продолжительность: более 30 мин

5.Нет эффекта от нитратов, боль купируется

наркотическими анальгетиками

Показатели резорбционно-некротического синдрома и маркеры воспаления при ИМ

Осложнения

1.Острая аневризма сердца

2.Разрыв миокарда

3.Острая сердечная недостаточность: отек легких, сердечная астма

4.Нарушения ритма и проводимости

5.Тромбоэмболии

6.Синдром Дресслера