Общая анестезия
Наркоз - это искусственно вызванное состояние организма, характеризующееся глубоким, но обратимым угнетением функций центральной нервной системы под действием наркотических веществ, что проявляется в последовательной потере сознания, болевой и тактильной чувствительности, расслаблением мышц и угнетением рефлексов. При этом сохраняется деятельность жизненно важных центров: дыхательного, сосудодвигательного и гладкой мускулатуры. [33]
В зависимости от пути введения наркотического вещества наркоз бывает:
Ингаляционный: вдыхается наркотическое вещество летучая жидкость (эфир, хлороформ) или вдувание в дыхательные пути газообразных веществ (окись азота, циклопропан). Ингаляционный наркоз более управляем, чем другие виды анестезии, характеризуется более или менее выраженными фазами наркоза. Проводится по открытому, полуоткрытому, полузакрытому или по закрытому контурам. Вид контура определяется по выходу анестетика в атмосферу. [4] [33]
Неингаляционный: введение наркотических препаратов различными путями, минуя легкие (внутривенный, внутрикостный, оральный, внутрибрюшинный, ректальный, внутримышечный и дистанционный).Может быть использован практически в любых условиях, не требует дополнительной громоздкой аппаратуры, сравнительно хорошо переносится животными. К недостаткам относится плохая управляемость (особенно при внутримышечном, внутриплевральном или внутрибрюшинном введении анестетиков), возможность развития кардиальных и дыхательных осложнений через несколько часов после проведения наркоза. Применение этого вида обезболивания сопряжено с большим риском, особенно у ослабленных, старых животных, при длительных операциях. [4] [33]
К использующимся в ветеринарии неингаляционным анестетикам относятся барбитураты, кетамина гидрохлорид, золетил, альфа-2-агонисты и пропофол.
Барбитураты: к группе препаратов седативно-гипнотического ряда относятся тиопентал натрия, гексенал, натрия оксибутират. Эти средства обладают рядом достоинств: они широко применялись для проведения искусственной вентиляции легких, долгое время служили препаратами выбора в нейрореаниматологии и нейроанестезиологии. Недостатки: угроза возникновения у животного ларингоспазма; возможность развития некроза при попадании препарата в подкожно-жировую клетчатку; длительное время пробуждения у собак с малым жировым запасом (грейхаундам и борзым для пробуждения требуется до суток); кардиодепрессирующие свойства. [34]
Кетамина гидрохлорид: анестезиологический эффект развивается через 10 минут после внутривенного введения. Оказывает выраженное соматическое анальгетическое действие при сохранении спонтанного дыхания. Препарат стимулирует работу сердца и увеличивает артериальное давление (на 20-30%), повышает тонус матки. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Возможно беспокойство в посленаркозный период. Кетамина гидрохлорид желательно сочетать с миорелаксантами, атропином, диазепамом. Кетамин повышает внутричерепное давление и может вызвать галлюцинации, поэтому для профилактики данных осложнений пациенту перед применением кетамина обязательно вводят или бензодиазепины, или гипнотики (пропофол). [34]
Золетил (или аналог - Телазол) содержит в своем составе два компонента: аналог кетамина (тилетамин) и бензодиазепинов (золазепам). Препарат обладает всеми качествами этих групп препаратов, однако у него есть свои особенности: в монорежимезолетил оказывает слабое миорелаксирующее действие; при использовании золетила в комбинации с гипнотиками (пропофолом) возникает синусовая тахикардия (необходимы низкие дозы альфа-2-агонистов); при золетиловой анестезии сохраняются ларингальные, корнеальные и фарингальные рефлексы; период полувыведения золазепама в два раза превышает период полувыведения тилетамина у собак, вследствие чего после золетиловой анестезии у собак нередки приступы возбуждения и галлюцинации. [34]
Альфа-2-агонисты: существуют такие препараты, как ксилазин (Рометар, Ксила) и метедомидин (Домитор, Медитин, Дорбен). Достоинством препаратов этой группы является наличие антагонистов (Антиседан, Алзан, Антимедин). Препараты данной группы оказывают сильное снотворное действие и способны вызывать миорелаксацию. Анальгетические свойства у альфа-2-агонистов выражены достаточно слабо, следовательно, в комбинации с ними необходимо использовать анальгетики (кетамин, золетил). Основным недостатком альфа-2-агонистов является их кардиодепрессирующее свойство (возникновение брадиаритмий, блокад), поэтому обязательным условием их применения является предварительная атропинизация пациента. [34]
Пропофол: особенность анестезии с использованием пропофола заключается в ее ультракоротком эффекте: уже через 10 минут после вводной индукции пациент может передвигаться самостоятельно. Объясняется данный эффект спецификой элиминации и распределения препарата. [34]
1.7 Техника операции
Перед проведением операции назначается голодная диета. Место лапаротомии определяют по локализации поражения. Чаще выполняют парамедиальный разрез. Вскрыв брюшную полость на длину 5-8 см по белой линии, отступив на 2-3 см от мечевидного хряща.[4] [31]
После лапаротомии пораженный участок тонкой или толстой кишки извлекают наружу и изолируют от брюшной полости стерильными салфетками либо подкладывают компрессы, смоченные физиологическим раствором поваренной соли для предотвращения заражения брюшной полости. [4] [5] [6]
Содержимое выведенного участка кишки массирующими движениями оттесняют в сторону, после этого на оба конца здоровой ткани кишечника накладывают четыре мягких кишечных жома по два с каждой стороны на расстоянии не менее 5-6 см.[4][5][6] [8]
На сосуды брыжейки, идущие в резецируемый участок, накладывают лигатуры в два ряда; последний из них должен находится вблизи кишки. Накладывая лигатуры на сосуды брыжейки, в каждую лигатуру можно захватить 2-4 см брыжейки. Вкол иглы для следующего шва делают через отверстие выкола предыдущего. Брыжейку рассекают ножницами между лигатурами. [5] [31]
При удалении большого участка кишки сосуды перевязывают за пределами артериальных дуг, на расстоянии 15 см от кишки. Брыжейку перерезают между двумя лигатурами. Пораженный участок кишки иссекают между жомами косыми разрезами так, чтобы свободный от брыжейки участок был удален на большом протяжении.
Таким путем достигается лучшее снабжение кровью свободных краев кишки и избегается сужение просвета кишки после ее сшивания.
После отделения резецируемой части накладывают анастомоз «бок в бок». [4] [5]
При качественных изменениях в районе входа подвздошной кишки необходимо провести резекцию в районе подвздошной кишки или тощей кишки, и соединить соответствующий участок тонкой кишки с дистальной культей толстой кишки посредством анастомоза «конец в конец» или «конец в бок». [6]
Виды анастомозов:
Анастомоз «конец в конец» - наиболее физиологичный и применяют, если просвет кишки достаточно велик, чаще на толстой кишке у крупных собак. Кишку рассекают между жомами ножницами или скальпелем наискось. Слизистую оболочку тщательно освобождают от останков содержимого, слегка протирая тампонами, смоченными антисептическими растворами. [4] [5] [8]
Культи кишки прикладывают друг к другу боковыми поверхностями таким образом, чтобы их брыжейки были направлены в одну сторону, а оба открытых конца лежали рядом.
Сначала накладывают на оба отрезка кишки по две лигатуры; первую проводят через края брыжейки у места прикрепления её к кишке и через всю толщину стенки обоих отрезков кишки; второй соединяют отрезки кишки с противоположной стороны.
Подтягивая за лигатуры, сближают между собой концы кишки и выправляют в одну прямую линию. [4] [5] [31]
Концы кишки соединяют в три приёма:
на расстоянии 0,5 см от концов кишки накладывают непрерывный шов (по Шмидену или Альберту) через все слои кишки сначала на задней стенке, а потом на передней; [5] [8]
сшивают по всей окружности концы кишки непрерывным швом, проникающим через все слои кишки; на соприкасающихся стенках уколы делают с одной стороны; на отдалённых стенках накладывают вворачивающий шов (уколы со стороны слизистой оболочки); [8]
В завершении операции накладывают узловатый или непрерывный шов по Плахотину-Садовскому или по Ламберу. Первые стежки этого шва делают вначале на передней стенке кишки. Затем кишку вместе с брыжейкой переворачивают и накладывают шов на задней стенке. При сшивании толстой кишки следят, чтобы совпали соответствующие тении (приходились одна против другой). [5] [8]
По окончании энтероанастомоза снимают кишечные жомы и провизорные лигатуры. Отдельным непрерывным швом соединяют края разреза брыжейки. [5]
Анастомоз «бок в бок» применяют у маленьких собак и кошек на тонкой кишке. Места, где намечается рассечь кишку, пережимают кишечными жомами. На расстоянии 1-2 см по периферии от жомов накладывают на кишку кисетный серозно-мышечный шов. Затем жомы заменяют шелковой лигатурой, чтобы предупредить загрязнение раны; рядом с лигатурами изолируют удаляемый участок кишки при помощи артериальных зажимов. Только после этого кишку рассекают между зажимом и лигатурой. [5] [8]
После выдавливания содержимого из культи кишки, на расстоянии 7-10 см от конца культи накладывают по одному кишечному зажиму, а обе культи кишки укладывают изоперистальтически рядом друг с другом (брыжейка расположена внахлест). [6]
Перед стягиванием концов нити кисетного шва перевязанный конец кишки вправляют в просвет. Поверх кисетного шва накладывают восьмиобразный серозно-мышечный шов. Так же поступают с другим концом кишки. Зашитые наглухо концы кишки складывают бок к боку слепыми концами и их брыжейками в противоположные стороны. Фиксируют мягкимикишечными жомами и сшивают серозно-мышечным швом Ламбера на расстоянии 5-10 мм от корня брыжейки. Длина шва в два раза превышает ширину просвета кишки. Шов должен доходить до вдавленной культи обеих частей кишки. [5] [6] [31]
После этого делают продольные разрезы, совпадающие по длине и направлению наложенного шва, на расстоянии 0,5-0,8 см от него. Длина каждого разреза должна быть в 1,5 раза больше диаметра соответствующей кишки. Разрезы ведут не далее 2-3 см от культей кишки во избежание образования в дальнейшем больших слепых мешков и каловых завалов. Внутренние края обеих ран кишки соединяют швом Альберта, для чего берут вторую нить. Этой же нитью сшивают наружные края ран кишки швом Шмидена и закрепляют конец нити, связав его с началом этой же нити. Чтобы закончить образование соустья, оставшимся концом первой нити накладывают серозно-мышечный шов Ламбера или Плахотина, которым погружают шов Шмидена. В результате образуется соустье, вокруг которого наложен двухэтажный шов. Особое внимание обращают на герметичность швов, особенно в области углов соустья. [4] [5] [6]
После снятия кишечных зажимов щель в брыжейке зашивают узловыми швами, а анастомоз закрывают сальником. [6]
Анастомоз «конец в бок» используют при соединении кишок разного диаметра или кишки с желудком. Техника такая же, как при наложении анастомозов «конец в конец» и «бок в бок». Вначале конец кишки, отступив 5 мм от его края прошивают швом Ламбера к боковой поверхности желудка или толстой кишки. Затем вскрывают желудок или толстую кишку и сшивают второй нитью швом Альберта внутренний край желудка и края кишки, этой же нитью накладывают шов Шмидена и, наконец, оставшейся частью первой нити завершают соустье швом Ламбера. Прежде чем погрузить кишку обратно в полость брюшины, необходимо еще раз осмотреть брыжейку кишки, проверить, тщательно ли остановлено кровотечение, и убрать кровяные сгустки. Соединенную кишку обмывают теплым антисептическим раствором (этакридиналактат, фурацилин и др.). Смазывают масляным раствором камфоры и вправляют в брюшную полость [5] [31]
Операцию заканчивают наложением швов на брюшную стенку, перед этим следует вторично обработать руки, сменить перчатки и использовать другой комплект стерильных инструментов. [5]
1.9 Послеоперационная терапия
После проведения операции животному надевают специальный воротник или попону, чтобы животное не могло разодрать послеоперационный шов. После чего пациента переводят в отделение интенсивной терапии (стационар), где животное находится не менее трех суток. В это время проводится постоянная инфузионная терапия, способствующая поддержанию водного и электролитного баланса организма, а также вводятся обезболивающие препараты, солевые растворы, глюкоза, при необходимости -- растворы аминокислот для парентерального питания, для проведения детоксикации (сорбенты), сердечные препараты, также при необходимости препараты для различных органов (печени, почек, поджелудочной и др.).Послеоперационные швы периодически обрабатываются антисептиком. В стационаре животное находится под постоянным наблюдением ветеринарного врача.[17] [35]