Материал: Савельева Акушерство 2000

Механизм действия атропина заключается в блокаде рецепторов пара­симпатической части вегетативной нервной системы и повышении актив­ности симпатико-адреналовой системы, следствием чего является тахикар­дия. Атропиновый тест применяют редко, так как развитие выраженной тахикардии может быть небезразлично для плода.

150

Физиологическая проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. При нормально протекающей беременности задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе — учащение ЧСС. При внутриутробной гипоксии плода во время проведения проб наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений ЧСС плода.

При определении состояния плода в родах преимущест­венно оценивают следующие параметры кард иото ко граммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятель­ность матки.

В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют 4 типа децелераций: dip 0, dip I, dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежения, продолжительность урежения и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиений совпадает с началом схватки), поздние (через 30—60 с после начала маточного сокращения) и урежения вне схватки (через 60 с и более).

Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже споради­чески, продолжается 20—30 с и имеет амплитуду 30 в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.

Dip I (ранняя децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно­сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схват­кой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда децелераций соответствуют длительности и ин­тенсивности схватки. Dip I одинаково часто встречается при физиологичес­ких и осложненных родах.

Dip II (поздняя децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает — до 30—60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16—45 в минуту) и тяжелую (более 45 в минуту). Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелераций, тяжесть патологического процесса отражает время восстанов­ления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные деце­лераций.

Dip III носит название вариабельной децелераций. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеб­лется от 30 до 90 в минуту, а общая продолжительность — 30—80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие — до 60 в минуту, средней тяжести — от 61 до 80 в минуту и тяжелые — более 80 в минуту.

Для практической оценки состояния плода во время родов наиболее удобна оценка его состояния по схеме, предложенной Г.М.Савельевой (1981) (табл. 4.3).

151

Таблица 4.3. Шкала для оценки сердечной деятельности плода в родах [Саве­льева Г.М., 1981]

При использовании кардиотокографии во время родов необходим мо-ниторный принцип, т.е. постоянная диагностическая оценка на всем про­тяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тщатель­ном сопоставлении данных кардиотокографии с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода

152

4.3.2. Ультразвуковое сканирование (эхография)

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изуча­емого объекта, преобразуются в электрические импульсы и формируют на экране монитора изображение исследуемого объекта. В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение ультразвуковым приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущество использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора плоскости оптимального се­чения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта. В акушерской практике используются в основном линейные датчики час­тотой 3,5 и 5 МГц.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, без­вредным методом исследования и позволяет проводить динамическое на­блюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. Только в ранние сроки и при подозрении на предлежание или низкое прикрепление плаценты необходимо достаточное наполнение моче­вого пузыря (методика "наполненного" мочевого пузыря при трансабдоми­нальной эхографии — ТАЭ). Для этого беременной рекомендуют выпить 500—600 мл воды и воздержаться от мочеиспускания в течение некоторого времени. При необходимости экстренного обследования пациентке дают диуретики. Исследование осуществляют в положении беременной лежа на спине, предварительно смазав кожу обследуемого участка (переднюю брюш­ную стенку) звукопроводящим гелем.

Внедрение в клиническую практику трансвагинальных акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью (с частотой вол­новых колебаний 6,5 МГц и более) позволило коренным образом пересмо­треть аспекты эхографической диагностики беременности, особенно в I триместре. Применение трансвагинальной эхографии (ТВЭ) способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки; обеспечивает возможность ранней диагностики осложнений беременности уже в I триместре и, следовательно, своевременной их коррекции; позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить эмбриологию, оценить развитие органов и систем плода, а также обнаружить пороки их развития.

Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки яв­ляются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве. Ультразвуковое исследование является в настоящее время единственным неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов его развития.

Диагностика маточной беременности при ультразвуковом исследовании возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округ­лой или овоидной формы диаметром 5—6 мм. В 4—5 нед возможно выяв­ление эмбриона — эхопозитивной полоски размером 6—7 мм. Головка эм­бриона идентифицируется с 8—9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10—11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наиболее высокие темпы роста отмечаются в конце I триместра беременности.

Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре явля­ется копчико-теменной размер (КТР) (рис. 4.30). Ошибка при использова-

153

Рис. 4.30. Определение копчико-теменного размера эмбриона.

нии копчико-теменного размера в установлении срока беременности в 80 % наблюдений не превышает 1 день, а в 20 % наблюдений — не больше 3 дней. Точность определения срока беременности возрастает при вычислении сред­него арифметического трех последовательных измерений КТР. Когда эм­брион еще не виден или выявляется с трудом, целесообразно для определе­ния срока беременности использовать средний внутренний диаметр плод­ного яйца. Ошибка в установлении срока беременности при этом не превы­шает 6 дней.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки бе­ременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4—5-й недели. Частота сердечных сокращений постепен­но увеличивается от 150—160 в минуту в 5—6 нед до 175—185 в минуту в 7—8 нед с последующим снижением до 150—160 в минуту к 12 нед. Двига­тельная активность выявляется с 7—8 нед. Различают 3 вида движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсут­ствие сердечной деятельности и двигательной активности указывает на ги­бель эмбриона.

Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позво­ляет диагностировать неразвивающуюся беременность, анэмбрионию, раз­личные стадии самопроизвольного выкидыша, пузырный занос, внематоч­ную беременность, аномалии развития матки, многоплодную беременность. Особую ценность имеет ультразвуковой контроль за развитием беременнос­ти при миоме матки и опухолях яичников.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание следует уделять измерению следующих фетометрических параметров: бипариетальный размер (БПР) и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длина бедренной кости. Опре­деление БПР головки плода следует производить только при наилучшей

154

Рис. 4.31. Определение бипариетального размера головки плода.

визуализации срединных структур мозга (М-эхо), измеряя расстояние между наиболее удаленными точками на наружной поверхности верхнего контура теменной кости и внутренней поверхности нижнего контура (рис. 4.31). Измерение среднего диаметра и окружности грудной клетки и живота осу­ществляют соответственно на уровне створчатых клапанов сердца плода и в месте вхождения пупочной вены в брюшную полость. Для определения длины бедренной кости датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиваться наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измерять следует наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концами (рис. 4.32).

Для определения предполагаемой массы плода при ультразвуковом ис­следовании используют формулы, основанные на измерениях БПР и окруж­ности головки и живота плода, длины бедра.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возмож­ным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков раз­вития (см. Врожденные пороки развития плода).

В широкой клинической практике при исследовании сердца плода может быть с успехом использован срез сердца, получаемый при строго поперечном сканировании фудной клетки на уровне створчатых клапанов (рис. 4.33). При этом достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапан овального отверстия. Необходимо отметить, что с конца II три­местра и на протяжении III триместра беременности у плода наблюдается преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с осо­бенностями внутриутробного кровообращения.

Использование эхофафии позволяет четко идентифицировать желудок, надпочечники и мочевой пузырь, почки плода. Позвоночник плода визуа-

155

Рис. 4.33. Визуализация клапанов сердца плода.

лизируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, вклю­чая крестец и копчик.

С 18—20-й недели беременности возможно определение пола плода. Правильность определения мужского пола при достаточном опыте исследо­вателя приближается к 100 %, женского — до 96—98 %. Выявление плода женского пола основано на визуализации в поперечном сечении половых губ в виде двух валиков, мужского — на определении мошонки с яичками и/или полового члена.

156

Рис. 4.34. Плацента на передней стенке матки.

Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно уста­новить ее локализацию, толщину и структуру (рис. 4.34). При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследова­нии, четкое изображение хориона возможно с 5—6 нед беременности.

Ультразвуковые признаки изменений в плаценте в зависимости от сте­пени ее зрелости представлены в табл. 4.4.

Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беремен­ности. К 36—37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты или уменьша­ется, или остается на том же уровне, составляя 3,3—3,6 см.