Материал: Савельева Акушерство 2000

4.3.7. Кольпоцитологическое исследование

Цитологическая картина отделяемого из влагалища во время беременности имеет особенности в связи с отсутствием циклических изменений в орга­низме, замедлением процесса пролиферации влагалищного эпителия и мас­сивной продукцией гормонов. По количеству поверхностных, ладьевидных, промежуточных и парабазальных клеток, эозинофильному и пикнотическо-му индексам судят о готовности к родам. При нормальном течении II и III триместров картина мазка постоянна и изменяется только в последние 1—2 нед перед родами. Начиная с 39-й недели беременности выделяют четыре цитологические картины влагалищных мазков: I — поздний срок беременности (за 10—14 дней до родов); II — незадолго до родов (за 6—8 дней до родов); III — срок родов (за 1—5 дней до родов); IV — несомненный срок родов (роды наступают в тот же день или в ближайшие 3 дня).

4.3.8. Рентгенологическое исследование

В настоящее время, учитывая отрицательное воздействие ионизирующей радиации на эмбрион и плод, рентгенологическое исследование применяют редко. В конце беременности радиочувствительность плода снижается, в связи с чем рентгенологические исследования в это время менее опасны. В акушерской практике для уточнения изменений костного таза иногда прибегают к рентгенопельвиометрии.

4.3.9. Определение тканевого Р_о у плода

Напряжение кислорода (Р_о ) в тканях плода можно определить полярогра­фическим методом в процессе родов в отсутствие плодного пузыря. Это позволяет осуществить раннюю диагностику внутриутробной гипоксии (ос­трой и хронической) плода. Можно применять внутри- и чрескожный по­лярографические методы определения Pq в тканях.

Для внутрикожного определения Pq используют открытые микроэлектроды, которые легко и без осложнений² вводят в ткани. Метод внутритканевого полярографического определения Pq обладает известным преимуществом, так как электроды при этом быстрее реагируют на измене­ние Pq и обладают меньшей инертностью, чем электроды для чрескожного измерения Pq •

Рабочий игольчатый электрод вводят под кожу головки плода на глубину 0,5—0,6 мм после излития околоплодных вод и открытия шейки матки на 4 см и более, электрод сравнения вводят в задний свод влагалища.

4.3.10. Исследование крови плода и новорожденного

Важнейшую информацию о состоянии плода могут дать результаты непо­средственного исследования его крови, полученной из пуповины или его головки.

164

Рис. 4.37. Кордоцентез.

а — схема проведения кордоцентеза: 1 — датчик, 2 — пункционная игла, 3 — пупоч­ная вена, 4 — артерии пуповины; б — выбор направления иглы под контролем УЗИ (пункционная игла).

Кордоцентез (рис. 4.37). Методика кордоцентеза представляет собой по­лучение крови из сосудов пуповины путем внутриутробной пункции ее под ультразвуковым контролем.

Показания к кордоцентезу разнообразны и включают в себя диа­гностику врожденной и наследственной патологии (кариотипирование плода), внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, анемии плода

165

при иммуноконфликтной беременности. Помимо широкого спектра диа­гностических задач, использование кордоцентеза позволяет решить и неко­торые важные проблемы внутриутробной терапии при гемолитической бо­лезни плода.

Кордоцентез производят после 18 нед беременности. Операцию забора крови плода начинают с установления локализации плаценты и места от-хождения пуповины. В случае расположения плаценты на передней стенке матки иглу для аспирации крови проводят трансплацентарно, в случае заднестеночной локализации плаценты иглу вводят трансамнионально, и пуповину пунктируют вблизи места ее отхождения от плаценты. При высо­кой двигательной активности плода, мешающей проведению пункции, ре­комендуется внутримышечное или внутривенное введение плоду препара­тов, обеспечивающих его полное, но кратковременное обездвиживание. Для этого используют мышечный нейроблокатор пипекуроний (ардуан) в коли­честве 0,025—0,25 мг/кг. Объем пробы крови зависит от показаний к кор-доцентезу; обычно требуется не более 2 мл.

Риск развития осложнений при проведении кордоцентеза для беремен­ной невысок. Среди осложнений для плода следует отметить преждевремен­ное излитие вод (0,5 %), кровотечение из пунктируемого сосуда (5—10 %), как правило, не длительное и не опасное для жизни плода. Уровень пери­натальных потерь не превышает 1—3%.

Противопоказания к проведению кордоцентеза такие же, как и к амниоцентезу.

Определение кислотно-основного состояния (КОС) крови. В динамике родового акта капиллярную кровь у плода получают из предлежащей части по методу Saling. С этой целью в родовые пути после излития околоплодных вод вводится металлический тубус амниоскопа с волокон­ной оптикой. При этом отчетливо виден участок предлежащей части головки или ягодицы, кожу которой с целью создания гиперемии протирают марле­вым тампоном. Специальным скарификатором производят пункцию кож­ных покровов на глубину до 2 мм, после чего собирают кровь (кроме первой капли) в стерильный гепаринизированный полиэтиленовый ка­пилляр без прослоек воздуха и примеси околоплодных вод. Исследование микродоз крови по методу Saling позволяет быстро получить информацию о состоянии плода, однако этот метод является весьма трудоемким и не всегда выполним.

Для определения КОС крови у новорожденного забор крови производят из сосудов пуповины сразу же после рождения или используют капиллярную кровь из пятки ребенка.

При исследовании КОС крови учитывают следующие показатели:

рН — концентрация свободных водородных ионов;

BE — дефицит оснований или избыток кислот;

Р_СО — парциальное напряжение углекислого газа;

Pq — парциальное напряжение кислорода.

4.3.11. Биопсия (аспирация) ворсин хориона

Операция, цель которой заключается в получении клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных наруше-

166

Рис. 4.38. Биопсия хориона (трансцервикальный доступ).

ний метаболизма), определения пола плода. Взятие проб проводят транс-цервикально или трансабдоминально в сроки от 8 до 12 нед беременности под контролем ультразвука (рис. 4.38). В полость матки вводят стерильный полиэтиленовый гибкий катетер (длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм) и осторожно, под визуальным контролем, продвигают его к месту локализации плаценты и далее между стенкой матки и плацентарной тка­нью. Затем шприцем вместимостью до 20 мл, содержащим 3—4 мл пита­тельной среды и гепарин, аспирируют хориальную ткань, которую в даль­нейшем исследуют. Возможно взятие проб хориальной ткани и в случаях бихориальной двойни.

Осложнениями биопсии ворсин хориона могут быть внутриматоч-ная инфекция, кровотечения, самопроизвольные выкидыши, образование гематом. К более поздним осложнениям относятся преждевременные роды, малая масса новорожденных (менее 2500 г), пороки развития плода. Пери­натальная смертность достигает 0,2—0,9 %.

Противопоказаниями к проведению биопсии хориона могут служить наличие инфекции половых путей и симптомы угрожающего выкидыша.

4.3.12. Фетоскопия

Фетоскопия — непосредственный осмотр плода — используется для выявле­ния врожденной и наследственной патологии. Метод позволяет осмотреть части плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую полость, и через специальный канал взять для анализа образцы крови, эпидермиса. Фетоскопия осуществляется как конечный этап генетического обследования при подозрении на врожденную аномалию плода.

167

Методика введения фетоскопа: после соответствующей об­работки кожи под местным обезболиванием в стерильных условиях прои­зводят небольшой разрез кожи и троакар, находящийся в канюле, вводят в полость матки. Затем троакар извлекают, получают пробу амниотической жидкости для исследования и в канюлю вводят эндоскоп. При необходи­мости можно определить глубину введения эндоскопа с помощью ультра­звукового датчика. По достижении плаценты врач может осмотреть сосуды плаценты и произвести забор крови из сосудов пуповины; при невозмож­ности получить пробы крови плода можно взять аспират из плаценты. Ввиду офаниченности поля зрения эндоскопа обычно невозможно осмотреть весь плод за одну процедуру. В связи с этим рекомендуется производить целе­направленный осмотр какой-либо части плода. При необходимости после осмотра плода специальными щипцами производят биопсию нужного участ­ка кожи. По окончании операции инструменты извлекают из матки, про­водят кардиомониторный контроль за состоянием плода и наблюдение за беременной в течение 24 ч.

К осложнениям фетоскопии относятся излитие околоплодных вод, прерывание беременности. Такие осложнения, как кровотечения и развитие инфекции, образование небольших поверхностных гематом на конечностях плода, крайне редки. В связи с возможностью прерывания беременности фетоскопия применяется редко.

4.3.13. Исследование гормонального профиля

Биологические методы диагностики беременности. Среди наиболее распро­страненных биологических реакций на беременность можно назвать гормо­нальную реакцию Фридмана, Ашгейма — Цондека, гормональную реакцию на лягушках (реакция Галли — Майнини).

Реакция Фридмана. Крольчихе в ушную вену вводят мочу жен­щины. Если моча содержит ХГ, то через 12 ч после введения мочи у крольчихи происходит овуляция.

Реакция Галли — Майнини. Основана на способности самцов лягушек выделять сперму в эякуляторные протоки под влиянием ХГ, содер­жащегося в моче беременных женщин.

Тест Ашгейма — Цондека. После инъекции мочи беременной женщины, в которой содержится ХГ, инфантильным самкам мыши массой 6—8 г в их яичниках наблюдают кровоизлияния в фолликулы и формиро­вание желтого тела.

В настоящее время биологические методы диагностики беременности утратили свою ведущую роль и предпочтение отдается иммунологическим методам.

Иммунологические методы диагностики беременности. К иммунологичес­ким методам относятся различные методы определения в сыворотке и в моче хорионического гонадотропина (ХГ) или его р-субъединицы (р-ХГ). Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения р-ХГ в сыворотке крови, так как он обладает высокой специ­фичностью и чувствительностью. Положительную оценку заслужили имму-ноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на

168

существование такие широко известные серологические методы определе­ния ХГ в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частиц латекса.

Все лабораторные методы диагностики беременности высокоспецифич­ны: правильные ответы наблюдаются в 92—100 % случаев уже с 9—12-го дня после оплодотворения яйцеклетки. Однако эти методы позволяют устано­вить лишь факт существования беременности без уточнения ее локализации, поэтому не могут быть использованы для дифференциальной диагностики маточной и эктопической беременности.

Агглютинация, или тест фиксации латексными частицами, — метод определения уровня ХГ в моче. ХГ выделяется с мочой уже через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель мочи пациентки смешивают с AT и ХГ, затем к этой смеси добавляют латексные частицы, покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с AT; если ХГ отсутствует, то AT связывается с латексными частицами. Этот экспресс-тест положителен в 95 % случаев, начиная с 28-го дня после оплодотворения.

Радиоиммунологический тест. Исследуемым материалом слу­жит кровь. Определяют количественное содержание (3-субъединиц ХГ в плазме крови.

Радиологический метод. Исследуют кровь. Определяют количество (3-субъединиц ХГ, конкурирующего с меченым ХГ за связывание с реце­пторами ХГ клеток желтого тела коровы. Эта экспресс-проба достаточно чувствительна, но не столь специфична, как радиоиммунологический тест.

Методы оценки состояния плаценты и плода. В процессе беременности для оценки функции плаценты и состояния плода проводится определе­ние следующих гормонов: хорионического гонадотропина (ХГ), плацен­тарного лактогена (ПЛ), прогестерона, эстрогенов, пролактина, дегидро-эпиандростерона сульфата (ДГЭАС), тиреоидных гормонов и кортико-стероидов.

Для определения уровня гормонов используются следующие методы:

• однократный анализ мочи;

• анализ суточной мочи (компенсирующий суточные колебания секре­ ции гормонов);

• исследование крови беременной;

• определение содержания гормонов в амниотической жидкости.

В настоящее время содержание большинства гормонов в биологических жидкостях определяется радиоиммунологическим методом. Содержание ХГ в крови и моче можно определять биологическим, иммунологическим и радиологическим методами. Иммунологические (в том числе радиоиммуно­логические) тесты обладают более высокой специфичностью и чувствитель­ностью, чем биологические методы.

Знание нормальных показателей содержания гормонов (см. Физиология беременности) необходимо для выявления патологии беременности и степе­ни риска развития осложнений для плода. При этом необходимо учитывать суточные колебания уровня гормонов. Дефицит ряда гормонов, необходи­мых для нормального течения беременности, может быть скорригирован их экзогенным введением.

169

4.4. Ведение беременности

4.4.1. Основы рационального питания беременных

Рациональное питание — одно из основных условий благоприятного тече­ния и исхода беременности, родов, развития плода и будущего ребенка. Оно играет существенную роль в профилактике анемии, гестозов, внутриутроб­ной задержки роста плода, аномалий родовой деятельности и других ослож­нений.

Под рациональным питанием подразумевается полноценный набор раз­нообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности и пра­вильное распределение рациона в течение дня. Рацион составляется инди­видуально с учетом роста и массы тела беременной, величины плода, ха­рактера течения беременности, трудовой деятельности.

При избыточной массе тела женщины рацион следует составлять таким образом, чтобы предупредить нежелательную прибавку массы тела, т.е. уменьшить энергетическую ценность (калорийность) рациона за счет угле­водов и жиров. Беременным с пониженной массой тела следует увеличить калорийность рациона с сохранением необходимых соотношений между основными ингредиентами.

Интенсивность основного обмена при беременности возрастает пример­но на 10 %, а общие энергетические затраты составляют 2500 ккал¹ в день, что обусловлено повышенным потреблением кислорода и активностью плода. Энергетические затраты связаны с ростом плода, плаценты, матки и молочных желез. С началом беременности количество энергии, необходимое для их роста, постоянно увеличивается до 30-недельного срока, после чего происходит некоторое снижение необходимого количества энергии. Допол­нительные затраты, возникающие во время беременности, покрываются в основном за счет жиров (50 %) и углеводов (около 33 %). Белки использу­ются почти исключительно на формирование тканей плода и лишь около 6,5 % их расходуется на покрытие энергетических затрат.

За время беременности прибавка массы тела женщины составляет 8—11 кг. Большая еженедельная прибавка в первые и последние 3 мес беременности может неблагоприятно сказаться на состоянии плода. В сред­нем во второй половине беременности прибавка не должна превышать 250—300 г в неделю. Увеличение массы тела у беременных происходит за счет роста плода (3,5 кг), увеличения массы матки и околоплодных вод (1,5 кг), молочных желез (400 г), нарастания объема циркулирующей крови и межклеточной жидкости (1,2—1,8 кг) и лишь 1,6 кг — за счет жира и других запасов материнского организма.

Неотъемлемым условием рационального питания является соблюдение определенного режима питания, нарушение которого не только наносит вред организму матери, но и неблагоприятно влияет на развитие плода и новорожденного.

В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от ее питания до беременности. Следует, однако, помнить, что в I триместре происходит закладка органов плода

¹ 1 ккал - 4187 ■ 10³ Дж (4187 кДж). 170

(период органогенеза), поэтому в это время особенно важным является достаточное поступление в организм беременной полноценных белков, ви­таминов, минеральных веществ.

Начиная с ранних сроков и в течение первой половины беременности для женщин низкого роста (длина тела 150 см) и массой тела 50 кг энерге­тическая ценность суточного рациона должна соответствовать 2100—2300 ккал. Содержание белков в таком рационе составляет 90—100 г, жиров — 55—65 г, углеводов — 290—320 г. Энергетическая ценность рациона для женщин среднего роста (длина тела 155—165 см) и массой тела 55—60 кг должна быть 2400—2700 ккал и рацион должен включать ПО г белка, 75 г жиров и 350 г углеводов. Для беременных более высокого роста (длина тела 170—175 см) энергетическая ценность суточного рациона должна быть 2700—2900 ккал и рацион должен включать 120—125 г белков, 75—85 г жиров и 360—400 г углеводов.

В первой половине беременности физиологически наиболее рационален режим четырехразового питания в установленные часы: первый завтрак — 8.00-9.00; второй завтрак - 11.00-12.00; обед - 14.00—15.00; ужин— 18.00-19.00 и в 21.00 - стакан кефира.