Материал: Савельева Акушерство 2000

Рис. 5.21. Кардиотокограмма плода в первом периоде родов.

течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и про­межности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентар­ной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение — на маловодие, дряблость — на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отно­шению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, встав­лении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).

Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недо­статочно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая ро­довая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неяс­но предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальца­ми) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.

При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей,

223

исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).

На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям таза.

Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

Головка, располагающаяся над входом малого таза (рис. 5.22), подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препят­ствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз (рис. 5.23) неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз (рис. 5.24) означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.

Если головка располагается в широкой части малого таза (рис. 5.25), то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, со­впадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Сво­бодно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.

Если головка располагается в узкой части малого таза (рис. 5.26), то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.

Головка в выходе малого таза — плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются (рис. 5.27).

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плос­костям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:

1. плоскость, проходящая через седалищные ости, — уровень 0;

2. плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответ­ ственно как уровни — 1, —2, —3;

224

Рис. 5.22. Головка плода над входом Рис. 5.23. Головка плода малым сегмен- малого таза. том во входе в малый таз.

Рис. 5.24. Головка плода большим сег­ментом во входе в малый таз.

Рис. 5.25. Головка плода в широкой части полости малого таза.

Рис. 5.26. Головка плода в узкой части Рис. 5.27. Головка плода в выходе малого полости малого таза. таза.

3) плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.

Помимо месторасположения головки, при влагалищном исследовании определяют характер выделений из влагалища — количество, цвет, запах (после выведения из влагалища пальцев).

Ответственный момент родов — разрыв плодного пузыря и излитие око­лоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смаз­ки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, при­месь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологи­ческие процессы.

После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После ус­тановления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д.

В период раскрытия применяется обезболивание родов.

5.6.2. Ведение родов в периоде изгнания

Второй период родов требует большого напряжения физических сил роже­ницы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

Во втором периоде родов необходимо наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовому каналу.

Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодичес­ком осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.

Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по срав­нению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополоса­той мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина разви­ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со­ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками — около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и рас­слабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния кон-тракционного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки — нет ли его истончения и болезненности. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выде­лений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает

226

на сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскос­тям малого таза.

Контроль за поступательным движением головки. В период изгнания кон­троль за прохождением головки по родовым путям осуществляют, помимо акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффек­тивности изгоняющих сил. Продолжительное стояние головки свидетельст­вует о возникновении каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря с нарушением в них кровообращения и возможным последующим образованием свищей.

Во втором периоде родов существует следующее правило: головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и 1 ч — у повторноро­дящих.

Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердеч­ных сокращений с помощью кардиомониторов, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (Pq ) в крови пред­лежащей части. Исследование Pq и кислотно-основного состояния следует осуществлять только у рожениц группы высокого риска развития интрана-тальной патологии, так как использование дополнительных методов иссле­дования у всех рожениц, по мнению многих авторов, приводит к необосно­ванному расширению показаний к кесареву сечению.

В отсутствие возможности постоянного наблюдения за сердечной дея­тельностью плода с использованием кардиомонитора следует выслушивать сердечные тоны и считать, определять число сердечных сокращений плода с помощью акушерского стетоскопа после каждой потуги и не реже чем каждые 10—15 мин.

В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота серд­цебиения составляет от ПО до 170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.

В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются ранние децелерации U-образной формы (рис. 5.28) до 80 уд/мин, а также

227