Материал: Савельева Акушерство 2000

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Одним из наиболее часто применяемых в практике методов определения отделения плаценты является признак Чукалова—Кюстнера.

235

Рис. 5.33. Удаление отделившегося последа по Абуладзе.

Ни один из перечисленных признаков не является абсолют­ным для решения вопроса о со­вершившемся (или несовершив-шемся) отделении плаценты. Лишь наличие двух—трех из этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос.

При наличии признаков от­деления плаценты отделившийся послед удаляют наружными мето­дами. При этом применяют сле­дующие наружные методы удале­ния отделившегося последа.

Рис. 5.34. Способ выделения последа по Креде—Лазаревичу.

Способ Абуладзе. После опо­рожнения мочевого пузыря пе­реднюю брюшную стенку захва­тывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плот­но обхвачены пальцами обе пря­мые мышцы живота (рис. 5.33). После этого роженице предлага­ют потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьше­нию объема брюшной полости.

Способ Креде—Лазаревича. Выполняется в определенной последователь­ности:

236

Рис. 5.35. Выделение оболочек.

а — скручивание в канатик; б — способ Гентера.

1. опорожняют мочевой пузырь катетером;

2. приводят дно матки в срединное положение;

3. производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

4. обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь — на самом дне матки, а большой палец — на передней ее стенке (рис. 5.34);

5. одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещи­ вающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью — сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Способ Креде—Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим

237

Рис. 5.36. Осмотр материнской поверхности плаценты.

Рис. 5.37. Осмотр плодных оболочек.

лишь в тех случаях, когда предполага­ют, что отделившийся послед задержи­вается в матке вследствие спастическо­го сокращения маточного зева.

Рис. 5.38. Добавочная долька плацен­ты, к которой идут сосуды.

Иногда после рождения последа обнаруживается, что оболочки его за­держались в матке. Для того чтобы уда­лить их из матки, родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, за­кручивают оболочки в канатик (рис. 5.35, а). В результате этого оболочки бережно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Обо­лочки могут быть удалены и следую­щим приемом: после рождения плацен­ты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу своей тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу (рис. 5.35, б).

После полного рождения последа необходимо убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки (рис. 5.36, 5.37). Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остат­ков плаценты, вводя руку в полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность, а также обращают внимание на отдаленность места разрыва

238

от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты (рис. 5.38). Если в оболочках имеются сосуды и на кх пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Для ее удаления про­водят ручное обследование матки. Если в полости матки задержались обо­лочки без плацентарной ткани, то необходимо под надзором также удалить их рукой, введенной в полость матки, даже если кровотечение не наблюда­ется.

Убедившись в целости последа, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. После осмотра последа с помощью градуированного цилиндра определяют количество крови, потерянной ро­женицей (включая ретроплацентарную кровь). Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бедер обмывают теплым дезинфицирующим раствором с жидким мылом. После этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность, чтобы определить их целость, с помощью влагалищных зеркал — стенки влагалища и шейку матки. Осмотр с помощью зеркал производят на гине­кологическом кресле или родовой кровати. С использованием обезболива­ния все обнаруженные разрывы зашивают.

Данными о состоянии последа, родовых путей дополняют записи, вне­сенные в историю родов. Сведения о целости последа в связи с особой важностью этого вопроса подписывает осмотревший послед врач.

• Следует всегда помнить, что роженицы в последовом периоде не­транспортабельны.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей.

Первые 2 ч после родов родильницу оставляют в родильном зале, наблюдая за ее общим состоянием, пульсом, артериальным давлением, со­стоянием матки, характером кровяных выделений. Через 2 ч после родов, если все обстоит благополучно, родильницу переводят из родильного зала в послеродовое отделение.

Глава 6

ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

6.1. Изменения в организме родильницы

Послеродовым, или пуэрперальным, называется период, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и рода­ми. Обычно этот период с учетом индивидуальных особенностей течения беременности и родов продолжается 6—8 нед. Исключением являются мо­лочные железы и гормональная система, функция которых достигает в течение первых нескольких дней послеродового периода своего максималь­ного развития и продолжается в течение периода лактации.

6.1.1. Состояние гормонального гомеостаза

Эндокринные изменения в послеродовом периоде характеризуются резким понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции желез внутренней секреции. Время возобновления циклических гипотала-мо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений и менструальной функции колеблется в широких пределах и согласуется в основном с лактацией.

Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 49 дней у некормящих и 112 — у кормящих родильниц.

Для начала лактации требуется воздействие на молочную железу эстро­генов, прогестерона, высокого уровня пролактина (ПРЛ). В последующем секреция молока регулируется гипоталамо-гипофизарной системой и состо­ит из 2 взаимосвязанных процессов: молокообразования и его выделения. Основными гормонами, ответственными за установление и поддержание лактации, являются пролактин и окситоцин.

Уровень сывороточного пролактина непосредственно после родов обыч­но высокий, но спустя 48 ч понижается даже у кормящих грудью, а затем постепенно повышается к концу 2-й недели и сохраняется в течение всего периода лактации на высоком уровне.

Выброс в кровь пролактина и окситоцина может обусловливаться раз­дражением сосков молочной железы. Именно поэтому прикладывание но­ворожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки.

Максимальное повышение уровня пролактина в ответ на кормление происходит через 30 мин независимо от его исходного значения. На кон­центрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания.

Наряду с изменением уровня половых гормонов в послеродовом периоде постепенно восстанавливается функция всех желез внутренней секреции.

Объем щитовидной железы возвращается к нормальному значению в

240

течение 12 нед послеродового периода, а уровень основных ее гормонов — Т4 и ТЗ — в течение 4 нед.

Одновременно в послеродовом периоде меняется синтез инсулина, глю-кокортикоидов и минералокортикоидов, что отражается на общих процессах обмена веществ и обратном развитии систем организма, измененных во время беременности.

6.1.2. Половые органы и молочные железы

Матка. Непосредственно после окончания третьего периода родов происхо­дит значительное сокращение матки, которая становится шаровидной, не­сколько сплющенной в переднезаднем направлении. Ее дно находится на 15—16 см выше лобка. Толщина стенок матки, наибольшая в области дна (4—5 см), постепенно уменьшается по направлению к шейке матки, где толщина мышц всего 0,5 см. В полости матки находится небольшое коли­чество сгустков крови. Поперечный размер матки составляет 12—13 см, длина полости от наружного зева до дна — 15—18 см, масса — около 1000 г. Шейка матки свободно проходима для кисти руки (рис. 6.1, а). Вследствие быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Наиболее выражен­ные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты — плацентарной площадки, которая представляет собой раневую шероховатую поверхность с тромбами в области сосудов. На других участках обнаружи­ваются части децидуальной оболочки, остатки желез, из которых впослед­ствии восстанавливается эндометрий. Сохраняются периодические сократи­тельные движения маточной мускулатуры преимущественно в области дна. Большая подвижность матки обусловлена растяжением и расслаблением ее связочного аппарата и тазового дна, поэтому переполненный мочевой пу­зырь может значительно поднимать матку вверх. В то же время при надав­ливании на дно матки при опорожненном мочевом пузыре можно опустить ее шейку до половой щели.

В течение последующей недели за счет инволюции матки масса ее уменьшается до 500 г, к концу 2-й недели — до 350 г, 3-й—до 250 г, к концу послеродового периода, как и во внебеременном состоянии, — 50 г.

Масса матки в послеродовом периоде уменьшается за счет постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и как следствие — гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.

Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Через 10—12 ч после родов начинает сокращаться внутренний зев, умень­шаясь до 5—6 см в диаметре.

Наружный зев за счет тонкой мышечной стенки остается почти преж­ним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается (рис. 6.1, б). К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, поэтому окончательное формирование шейки матки происходит к концу 13-й недели послеродового периода. Первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие происшедших перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов. Маточный зев имеет вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую форму, а не коническую, как до родов.

241

а б

Рис.6.1. Родовой канал. Состояние верхнего и нижнего сегментов.

а — сразу после родов: 1 — граница между верхним и нижним сегментами матки; б — на 2-е сутки после родов.

Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплав­ляются в послеродовом периоде с 4-го по 10-й день.

В глубоких слоях внутренней поверхности матки, преимущественно в подэпителиальном слое, при микроскопии обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию, образующуюся на 2—4-й день после родов в виде грануляци­онного вала. Этот барьер преграждает проникновение микроорганизмов в стенку; в полости матки они уничтожаются за счет действия протеолитических ферментов макрофагов, биологически активных веществ и др. В процессе инволюции матки мелкоклеточная инфильтрация постепенно исчезает.

Отделяемое из матки в различные дни послеродового периода имеет различный характер и называется лохиями (от греч. lochia — роды). В первые 2—3 дня после родов — это кровяные выделения (lochia rubra), с 3—4-го дня до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia serosa), а с 10-го дня желтовато-белый цвет с большой примесью лейкоцитов (lochia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. На 5—6-й неделе выделения из матки прекращаются и имеют такой же характер, как и до беременности.

Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода до­стигает 500—1000 г; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах. Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра. В случае присоединения инфекции может развиться воспалительный процесс — эндометрит.

242

Маточные трубы в течение первых 2 нед освобождаются от избыточного кровенаполнения, отека и приобретают исходный до беременности вид.

Яичники. В конце беременности в яичниках можно обнаружить созре­вающие фолликулы. Однако овуляции не происходит, так как тормозящее действие на гипоталамо-гипофизарную систему оказывают гормоны фето-плацентарного комплекса, а после родов — функционирующие молочные железы.

После прекращения кормления грудью менструальная функция возоб­новляется. Однако возможно наступление овуляции, а следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов.

Влагалище. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвра­щается к своему первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода объем влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалища исчезают. От девственной плевы остаются сосочки (carunculae rnyrtiformis).

Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10—12-му дню послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.

Молочные железы. В послеродовом периоде в молочных железах проис­ходят следующие процессы:

• маммогенез — развитие молочной железы;

• лактогенез — инициация секреции молока;

• галактопоэз — поддержание секреции молока;

• галактокинез — удаление молока из железы.

Окончательная дифференцировка молочной железы заканчивается за несколько дней до родов. В течение 48 ч после родов железистые клетки становятся высокими, с обильным содержанием шероховатой эндоплазма-тической сети, хорошо развитым аппаратом Гольджи (пластинчатый ком­плекс) и большим количеством микроворсин на апикальной поверхности клеток, хорошо развитой эндоплазматической сетью. Альвеолы наполняются молоком, вследствие чего эпителиальные клетки становятся распластанны­ми и деформированными.

Кровоток в молочной железе значительно увеличивается в течение бе­ременности и в дальнейшем во время лактации. Отмечается тесная корре­ляция скорости кровотока и скорости секреции молока. Накопленное в альвеолах молоко не может пассивно поступать в протоки. Для этого необ­ходимо сокращение окружающих протоки миоэпителиальных клеток. Они сокращают альвеолы и проталкивают молоко в протоковую систему, что ведет к его выделению. Миоэпителиальные клетки, подобно клеткам мио-метрия, имеют специфические рецепторы к окситоцину.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Во-первых, при этом альвеолярное молоко доступно для ребенка, и, во-вторых, удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции. Поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают его продукцию.

243

Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормления, включая кормление в ночное время, а в случае недо­статочной сосательной активности у новорожденного — кормлением пооче­редно то одной, то другой молочными железами. После прекращения лак­тации молочная железа обычно принимает первоначальные размеры, хотя железистая ткань полностью не регрессирует.

Состав грудного молока. Секрет молочных желез, выделяющийся в пер­вые 2—3 дня после родов, называется молозивом, секрет, выделяющийся на 3—4-й день лактации, — переходным молоком, которое постепенно превра­щается в зрелое грудное молоко.

Молозиво (colostrum). Его цвет зависит от входящих в состав моло­зива каротиноидов. Относительная плотность молозива 1,034; плотные ве­щества составляют 12,8 %. В состав молозива входят молозивные тельца, лейкоциты и молочные шарики. Молозивные тельца, происхождение кото­рых неясно, представляют собой большие, крупные, иногда не совсем пра­вильной формы клетки с нечетким и бледно окрашивающимся ядром и мелкими жировыми включениями. Среди лейкоцитов встречаются сегмен-тоядерные лейкоциты и лимфоциты, которые играют большую роль в иммунитете новорожденного. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами и минеральными веществами, но беднее углеводами. Энер­гетическая ценность молозива очень высокая: в 1-й день лактации состав­ляет 150 ккал/100 мл, во 2-й — ПО ккал/100 мл, в 3-й — 80 ккал/100 мл.

Аминокислотный состав молозива занимает промежуточное положение между аминокислотным составом грудного молока и плазмой крови.

Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов (являющихся в ос­новном антителами) классов A, G, М и D превышает их концентрацию в грудном молоке, являясь активной защитой организма новорожденного.

В молозиве содержится также большое количество олеиновой и лино-левой кислот, фосфолипидов, холестерина, триглицеридов, являющихся не­обходимыми структурными элементами клеточных мембран, миелинизиро-ванных нервных волокон и др. В состав углеводов, кроме глюкозы, входят сахароза, мальтоза и лактоза. На 2-й день лактации отмечено наибольшее количество р-лактозы, которая стимулирует рост бифидобактерий, препят­ствующих размножению патогенных микроорганизмов в кишечнике. В мо­лозиве в большом количестве представлены также минеральные вещества, витамины, ферменты, гормоны и простагландины.