Материал: Савельева Акушерство 2000

Ведение родов и послеродового периода. При родоразреше-нии следует учитывать следующие моменты: тяжесть состояния беременной, был ли установлен кава-фильтр с целью профилактики рецидива ТЭЛА, а также наличие акушерской и экстрагенитальной патологии. При тяжелом состоянии пациентки родоразрешение должно быть произведено путем ке­сарева сечения. Показанием к кесареву сечению является также отсутствие у больной кава-фильтра. В таком случае вслед за кесаревым сечением сосудистый хирург выполняет пликацию нижней полой вены механическим швом. Кроме того, показанием к оперативному родоразрешению является сочетание экстрагенитальной и акушерской патологии. При удовлетвори­тельном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути. При этом следует широко применять анальге­тики и спазмолитики, продолжать дезагрегантную терапию и эластическую компрессию обеих нижних конечностей, а для облегчения потуг целесооб­разно произвести перинеотомию.

В послеродовом периоде должна быть продолжена гепаринотерапия с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога поликлиники. В дальнейшем регулярно проводят курсы реабилитационной терапии и осуществляют индивидуаль­ный подбор контрацептивов, учитывая, что гормональная контрацепция противопоказана. В будущем, прежде чем планировать беременность, необ­ходимо провести тщательное обследование, включая исследование системы гемостаза.

12.1.4. Пороки сердца

Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными или врожден­ными пороками сердца определяется следующими факторами:

1. формой порока;

2. степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца.

339

У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффектив­ности хирургического лечения и степени сердечной недостаточности. Ма­теринская летальность при пороках сердца составляет 1 — 1,5 %, перинаталь­ная смертность — 25—30 %.

12.1.4.1. Приобретенные ревматические пороки сердца

Приобретенные пороки сердца встречаются у 7—8 % беременных. Для про­гнозирования исходов беременности и родов при приобретенных пороках имеют значение следующие факторы:

активность ревматического процесса;

форма и стадия развития порока;

компенсация или декомпенсация кровообращения;

степень легочной гипертензии;

нарушение сердечного ритма;

присоединение акушерской патологии.

Все эти факторы определяют выбор акушерской тактики во время бе­ременности, родов и в послеродовом периоде.

Во время беременности необходимо уточнить степень активности рев­матического процесса, так как она определяет акушерскую тактику, служит критерием при решении вопроса о том, сохранить или прерывать беремен­ность.

Определить активность ревматического процесса у беременных очень сложно, поскольку он чаще имеет затяжное или латентное течение и не дает выраженных клинических проявлений. Большинство исследователей счита­ют, что беременность подавляет ревматическую активность.

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про­цесс при обострении протекает волнообразно. Критические периоды обо­стрения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности — до 14 нед, 20—32 нед и послеродовому периоду. В связи с преобладанием стертых форм ревматизма определение его активности во время беременности на основании результатов клинических, гематологических и иммунологических исследований затруднено. Определенную диагностическую ценность пред­ставляют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, применяемые в последнее время.

Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусствен­ный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родо-разрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса.

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз). Примерно у 85 % беременных с митральным стенозом отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12—20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 нед после родов.

340

Тактика ведения беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обостре­ния ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сер­дечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана. В анамнезе у таких пациенток, как правило, имеются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. При сужении II и III степени наблюдаются сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноэ, застойные хрипы в легких, увеличение печени, име­ется опасность развития отека легких. При этом ни один способ родораз-решения (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение) не помогает его купировать. У пациенток с митральным стенозом II—III степени бере­менность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения опе­рации на сердце во время беременности.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Беременность и роды при этой патологии протекают без существенных осложнений. При чрезмерно выраженной митральной недо­статочности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин в ранние сроки беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется гестоз. Сохране­ние беременности в этих условиях нецелесообразно. После прерывания беременности больной рекомендуется консультация кардиохирурга.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием к беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятель­ности.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает особого внимания. Бере­менность и роды можно допустить лишь в отсутствие выраженных призна­ков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровооб­ращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентричес­кой гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока — замена пораженного клапана протезом, вопрос о воз­можности вынашивания беременности решают после операции.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). По срав­нению с аортальным стенозом аортальная недостаточность является менее тяжелым пороком, так как при ней длительное время сохраняется компен­сация кровообращения. Однако в связи с изменениями гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением гестоза течение аор­тальной недостаточности может быть более тяжелым.

У больных с аортальными пороками сердца беременность и роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кро­вообращения. При симптомах сердечной недостаточности беременность не­допустима.

341

Тактика ведения беременных с приобретенными ревматическими пороками сердца. Л.В.Ванина (1961) предложила различать четыре степени риска не­благоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца. Эта классификация разработана с учетом функциональной способности сердца, степени активности ревматического процесса и наличия тех или иных ос­ложнений (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и др.).

Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца

А степень I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

А степень II — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков ак­тивной фазы ревматизма (степень А1 по А.И.Нестерову);

А степень III — беременность при декомпенсированном пороке сердца с при­знаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии актив­ной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии;

А степень FV — беременность при декомпенсированном пороке сердца с при­знаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

На основании этой схемы сохранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском (лучше специализированном кардиоакушерском) учреждении в течение всей беременности (амбулаторно в консультативно-диагностическом центре и стационаре с трехкратной гос­питализацией). Первую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед в тера­певтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Второй раз беременную госпитализируют в срок 28—32 нед в отделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактичес­ких мероприятий (кардиотоническая, антиревматическая, десенсибилизи­рующая, умеренно дегидратационная, общеукрепляющая терапия). Третий раз госпитализируют за 2—3 нед до родов в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению.

При III и IV степени риска беременность противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности в течение всей беременности проводят кардиальную терапию, и иногда к моменту родоразрешения удается добиться положительных результатов.

В настоящее время интенсивное наблюдение в условиях специализиро­ванного стационара и длительное лечение больных с пороками сердца по­зволяют у большинства из них сохранить беременность и с успехом провести роды.

12.1.4.2. Врожденные пороки сердца

Существует 50 различных форм врожденных аномалий развития сердечно­сосудистой системы, из них около 15—20 форм — это пороки, с которыми больные доживают до репродуктивного возраста. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считали недопусти­мой. В настоящее время в связи с накопившимся опытом ведения таких

342

больных можно полагать, что беременность допустима при оперированном открытом артериальном протоке; изолированном стенозе легочной артерии с небольшим сужением, протекающем без значительной нагрузки на правые отделы сердца; коарктации аорты I степени (при стабилизации АД в преде­лах 160/90 мм рт.ст.); низко расположенном дефекте (в мышечном отделе) межжелудочковой перегородки, болезни Толочинова — Роже и небольшом изолированном дефекте межпредсердной перегородки.

Беременность недопустима при пороках с преходящим цианозом, на­пример у больных с высоко расположенным дефектом межжелудочковой перегородки. Беременность и роды представляют большой риск при значи­тельном стенозе легочной артерии, большом дефекте межсердечной перего­родки, коарктации аорты II—III степени (АД выше 160/100 мм рт.ст.), с пороками "синего" типа (комплекс и синдром Эйзенменгера, тетрада Фалло). У этих больных беременность нередко наступает на фоне аменореи, обусловленной тяжелым течением заболевания, поэтому ее поздно диагнос­тируют. В результате этого создается ситуация, при которой и продолжение беременности, и прерывание ее любым способом сопряжены с высоким риском для жизни больной.

12.1.4.3. Беременность и оперированное сердце

В настоящее время постоянно увеличивается число беременных, перенесших хирургическую коррекцию приобретенных или врожденных пороков сердца. В большинстве случаев хирургическое лечение возвращает женщине не только жизнь и трудоспособность, но и возможность стать матерью. Однако у больных этой группы существуют показания и противопоказания к бере­менности и самопроизвольным родам.

Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, беременность можно разрешить лишь при хороших результатах операции не ранее чем через 6—12 мес после нее.

Противопоказаниями к беременности являются бактериальный эндо­кардит, обострение ревматического процесса, неадекватное расширение предсердно-желудочкового отверстия, травматическая недостаточность мит­рального клапана. После неадекватной митральной комиссуротомии или при развившемся рестенозе необходимо либо прерывать беременность, либо выполнить повторную операцию на сердце во время беременности.

Увеличилось также число беременных, перенесших операцию замены неполноценных сердечных клапанов искусственными протезами или био­логическими трансплантатами. Эта операция обеспечивает коррекцию внут-рисердечной гемодинамики, приводит к быстрому устранению симптомов недостаточности кровообращения и практически полному выздоровлению. Хорошие отдаленные результаты после протезирования митрального и аор­тального клапанов получают в 75—80 % случаев. Однако эти операции не лишены серьезных недостатков. Одним из наиболее частых осложнений является тромбоз клапана, вызывающий нарушение его функций, в связи с чем в ряде случаев необходима замена клапана. Помимо этого, возможны тромбоэмболические осложнения, бактериальный эндокардит и др.

Опасность возникновения этих осложнений, особенно тромбоэмболи-ческих, значительно возрастает у беременных в связи с физиологической гиперволемией и гиперкоагуляцией. Вопрос о допустимости беременности

343

после протезирования клапанов сердца остается дискутабельным. В случае хороших результатов операции кардиохирурги разрешают вынашивание бе­ременности, акушеры же скорее склонны к ее запрету. Более благоприятные течение и исход беременности отмечаются у больных после замены одного клапана протезом современной конструкции с антитромбогенным покры­тием или биологическим трансплантатом с хорошим результатом операции (нормализация сердечного ритма, выраженный гемодинамический эффект). Однако и этим больным беременность лучше разрешать через год после хирургической коррекции порока, когда организм адаптируется к новым условиям гемодинамики и восстановится трудоспособность. После много­клапанного протезирования беременность следует считать недопустимой не только при удовлетворительных, но и при хороших результатах операции.