Материал: Савельева Акушерство 2000

Все беременные с искусственными клапанами сердца при первом же обращении к акушеру-гинекологу должны быть госпитализированы, лучше в специализированное кардиоакушерское учреждение. Первая госпитализа­ция рекомендуется в ранние сроки беременности (до 12 нед) для оценки состояния беременной, выбора антикоагулянтов и установления их дозы. После этого больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации и поликлинического отделения кардиохирургического учреж­дения.

Повторную госпитализацию осуществляют на 26—28-й неделе беремен­ности, когда особенно резко повышается нагрузка на сердце в связи с развитием физиологической гиперволемии, увеличением минутного объема сердца и объема циркулирующей крови. В эти сроки беременности возни­кает большая опасность развития сердечной недостаточности, тромбоза ис­кусственного клапана и артериальных тромбоэмболии, в связи с чем необ­ходимо пересмотреть антитромбогенную профилактику. Третья госпитали­зация рекомендуется на 36—37-й неделе беременности для подготовки к родам и заблаговременного решения вопроса о способе родоразрешения. Больным с клапанными протезами во время беременности проводят ком­плексную медикаментозную терапию с применением антиревматических, десенсибилизирующих средств, сердечных гликозидов и антикоагулянтов. Применение антикоагулянтов — один из основных методов лечения бере­менных с клапанными протезами; используют антикоагулянты непрямого (фенилин) и прямого (гепарин) действия при строгом контроле за состоя­нием свертывающей и противосвертывающей систем крови.

К специфическим осложнениям, возникающим у беременных с опери­рованным сердцем, относят системные артериальные тромбоэмболии (чаще всего сосудов головного мозга, в системе почечных артерий) и тромбозы протеза клапанов.

12.1.4.4. Родоразрешение беременных с пороками сердца

У больных с заболеваниями сердца роды должна вести бригада врачей, включающая акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, анестезиолога, ре­аниматолога, неонатолога и в ряде случаев кардиохирурга, в специализиро­ванном родильном доме.

В отсутствие сердечной недостаточности и при ее минимальных прояв­лениях родоразрешение проводят через естественные родовые пути с при­менением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую

344

терапию и выключение потуг во втором периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

Особого внимания заслуживает родоразрешение беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью, поскольку оно сопряжено с большим риском для матери и плода. Выбор срока и метода родоразрешения строго индивидуален. До 36 нед досрочное родоразрешение осуществляют по сле­дующим показаниям: отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12—14 дней, нарастание или наличие стойкой легочной гипертензии, отсутствие стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 нед, активный ревматизм.

Роды в срок, иногда спонтанные, чаще после родовозбуждения в 37—38 нед проводят в тех случаях, когда в процессе предродовой подготовки удается значительно улучшить гемодинамические показатели, приблизив их к таковым при I степени сердечной недостаточности.

Родоразрешение через естественные родовые пути осуществляют при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной аку­шерской ситуации. Подготовку к родам проводят в течение 3—7 дней с использованием витаминно-энергетического комплекса, с последующей ам-ниотомией. Одновременно пунктируют подключичную вену для проведения длительной инфузионной терапии и контроля центрального венозного дав­ления. В зависимости от тяжести сердечно-сосудистой патологии роды могут быть проведены на фоне мониторного наблюдения за функцией сердечно­сосудистой системы, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обез­боливания в обычных условиях и в условиях гипербарической оксигенации (ГБО).

В условиях ГБО должны проводить родоразрешение рожениц с приоб­ретенными пороками сердца и недостаточностью кровообращения ИВ и III стадии, сопровождающейся циркуляторной гипоксией: с врожденными по­роками сердца "синего" типа со смешанной (циркуляторной и гипоксичес-кой) формой гипоксии. Эти больные не в состоянии перенести родоразре­шение ни абдоминальным путем, ни через естественные родовые пути.

Показания к родоразрешению в условиях ГБО:

• снижение артериального Ро₂ до 70 мм рт.ст. и ниже;

• снижение венозного Ро₂ ниже 40 мм рт.ст.;

• увеличение артериально-венозной разницы по кислороду до 9 об.% и более;

• появление вено-венозного градиента;

• увеличение минутного объема дыхания более чем на 180 % от долж­ ного;

• уменьшение жизненной емкости легких и коэффициента использова­ ния кислорода более чем на 50 % от величин, характерных для здо­ ровых беременных.

При родоразрешении беременных с пороками сердца и сердечной не­достаточностью используют давление 2—3 атм, обеспечивающее содержание кислорода в артериальной крови на 5—6 об.%.

Особенностью ведения родов у больных с сердечно-сосудистыми забо­леваниями является раннее (с началом родовой деятельности) обезболива-

345

ние, что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на про­должительность родов. В начале первого периода родов, когда преобладают эмоциональные реакции роженицы, показано применение транквилизато­ров, антигистаминных препаратов и спазмолитиков.

В активной фазе родов (раскрытие маточного зева от 3 до 9 см) больной рекомендуется предоставить медикаментозный сон: предион, натрия окси-бутират в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол и др.) и нейролептиком дроперидолом. В конце первого периода родов можно про­водить аутоаналгезию закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или метоксифлюраном (пентраном).

При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предва­рительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интуба­цией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотно­шении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся дав­лением на выдохе и вдохе.

Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту ослож­нений в родах.

Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представ­ляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагруз­кой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления. Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анес­тетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно при­менять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (про-памидил, калипсол).

Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания пос­леда по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца.

В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).

Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гли-козиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов.

С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в мио­карде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (Bj, Bg, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин.

▲ При заболеваниях сердца кесарево сечение не является оптимальным методом родоразрешения, поскольку при этой операции создается значительная гемодинамическая нагрузка на сердце по сравнению с таковой при родоразрешении через естественные родовые пути, ко­торая сохраняется в первые 4 дня послеоперационного периода.

346

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке с тща­тельной предоперационной подготовкой являются:

• комбинированная недостаточность аортального и митрального клапа­ нов;

• митральный стеноз II—III стадии;

• клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной не­ достаточности;

• артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;

• бактериальный эндокардит;

• паравальвулярная фистула;

• многоклапанные протезы сердца;

• неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения;

• рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после мит­ ральной комиссуротомии;

• отек легких, перенесенный во время беременности;

• коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

Операцию кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями выполняют под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией.

Кесарево сечение противопоказано больным с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках "синего" типа, легочной гипертензии крайней степени. Роды у таких больных проводят в условиях ГБО. Прогноз часто неблагоприятный.

При сердечной патологии в родах может развиться легочная гипертен-зия, которая ухудшает прогноз. У больных с легочной гипертензией во время родов и в послеродовом периоде нередко развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудов малого круга кровообращения с последующим инфарк­том легкого и инфарктной пневмонией, тромбоэмболии в систему легочной артерии, отек легких. Эти осложнения являются основной причиной леталь­ных исходов при сердечной патологии. Беременность у больных с легочной гипертензией недопустима.

12.2. Заболевания органов дыхания

12.2.1. Бронхиты

Острый бронхит. Заболевание чаще возникает весной и осенью. У беремен­ных преобладают первичные бронхиты, развивающиеся вследствие инфек­ционного, вирусного поражения бронхов при охлаждении тела. Гораздо реже встречаются вторичные бронхиты — осложнения туберкулеза и других ин­фекционных заболеваний. Бронхит может быть также аллергическим. В этом случае он нередко сопровождается астматическим компонентом. Причиной бронхита могут быть производственные вредности: химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей. Острый бронхит часто сочетается с ларингитом, трахеитом, острой респираторно-вирусной инфекцией.

347

Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свой­ственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

Клиническая картина острого бронхита у беременных не отли­чается от проявлений заболевания у небеременных.

На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

Лечение. При остром бронхите лечение заключается в назначении частого теплого питья: горячий чай с медом и лимоном, молоко с содой или боржомом, липовый чай. Такое питье смягчает ощущение першения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Применяют микстуру из тер­мопсиса. Более эффективна микстура из корня ипекакуаны, но она оказы­вает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии токсикоза беременных. Показаны ингаляции щелочных растворов. Для подавления мучительного кашля реко­мендуется слизистый отвар алтейного корня. Для снятия бронхоспазма может быть использован эуфиллин (0,15 г 3 раза в день). В большинстве случаев удается ликвидировать острый бронхит у беременных без антибак­териальных препаратов. В случае необходимости следует применять пени­циллин или ампициллин (по 0,05 г 4 раза в день). Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин и производные тетрациклина, противопоказа­ны на всем протяжении беременности и после родов. Сульфаниламидные препараты беременным назначать нежелательно, так как они могут вызывать кристаллурию с закупоркой мочевых путей.

Хронический бронхит. Клиническая картина хронического брон­хита у беременных аналогична таковой у небеременных.

Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием к беременности и родам. Беременным с хроническим бронхитом рекомен­дуется прекратить курение. Больные нуждаются в обследовании, в случае выявления заболеваний околоносовых пазух и зубов проводят необходимое лечение, поскольку эти заболевания могут быть причиной хронического бронхита. Медикаментозные средства и физические методы воздействия такие же, как при лечении острого бронхита. Роды у больных бронхитом протекают без осложнений.

12.2.2. Пневмонии

Острая пневмония. У беременных пневмония нередко протекает более тяже­ло в связи с уменьшением дыхательной поверхности легких, высоким сто­янием диафрагмы, ограничивающим экскурсию легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.

Клиническая картина острой пневмонии не отличается от таковой у небеременных.

При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности с помощью (i-миметиков и других средств, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфек-ционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую системы.

Лечение. Применение антибиотиков дает возможность не только ус­пешно лечить больных, но и предотвращать внутриутробную гибель плода. При выборе антибиотика руководствуются чувствительностью микрофлоры,

348

выделяемой с мокротой, к антибиотикам с учетом срока беременности и влияния препарата на плод. Могут быть использованы те же антибио­тики и в таких же дозах, что и при лечении острого бронхита. Не следует забывать о противогрибковых препаратах (нистатин или леворин по 1 000 000—

I 500 000 ЕД в сутки). Назначают муколитические средства. При тенденции к артериальной гипотензии применяют сульфокамфокаин, кордиамин внут­ римышечно. Очень полезна кислородотерапия.

Как правило, пневмония не является противопоказанием к сохранению беременности. Однако следует иметь в виду, что несвоевременное и беспо­рядочное назначение антибиотиков приводит к образованию вирулентных форм микроорганизмов, нечувствительных к антибиотикам, к дисбактерио-зу, снижению защитных сил организма, а в результате — к учащению слу­чаев перехода острой пневмонии в хроническую. Пневмонию, не разрешаю­щуюся в течение 6 нед, считают хронической.

Хроническая пневмония. При хронической пневмонии I стадии (класси­фикация 1964 г.) беременность допустима. При II стадии заболевания бере­менность можно сохранить, но больные должны длительно лечиться в стационаре. В III стадии хронической пневмонии отчетливо выражены ды­хательная и легочно-сердечная недостаточность. Функции внешнего дыха­ния нарушены, снижено поглощение кислорода. Развивается миокардити-ческий кардиосклероз — легочное сердце. При таком тяжелом состоянии беременность абсолютно противопоказана. Беременные должны быть гос­питализированы; с помощью лечебных процедур достигают максимально возможного улучшения состояния, после чего беременность должна быть прервана.

Лечение. В периоды обострений хронической пневмонии назначают антибиотики. Этим больным антибиотики показаны и при простудных за­болеваниях (во избежание обострения пневмонии). Целесообразна кислоро­дотерапия — ингаляции, кислородная "пенка", кислородная палатка и пр. Весьма эффективно применение эуфиллина, так как при этом снижается давление в малом круге кровообращения, т.е. эуфиллин действует на основ­ной патогенетический механизм легочного сердца. Кроме того, эуфиллин снимает бронхоспазм. При недостаточности кровообращения назначают сер­дечные гликозиды и мочегонные средства. Не следует ограничивать прием муколитических средств (термопсис, терпингидрат, натрия бензоат). Пре­параты, угнетающие дыхательный центр у женщины и плода, противопо­казаны.

Роды у больных хронической пневмонией I и II стадии не имеют особенностей, женщина может рожать через естественные родовые пути, но во время родов необходима терапия: постоянная ингаляция кислорода, при

II стадии заболевания введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. У больных хронической пневмонией III стадии потуги выключают с помощью акушер­ ских щипцов или производят кесарево сечение. Это обусловлено тем, что характерное для легочного сердца увеличение объема циркулирующей крови может вызвать острую правожелудочковую недостаточность сердца, ослаб­ ленного процессом миокардиосклероза и работающего в условиях гипоксии вследствие притока крови из матки. При хронической пневмонии III стадии, каким бы методом ни осуществлялось родоразрешение, терапия должна включать, помимо ингаляции кислорода и введения эуфиллина, внутривен­ ное введение сердечных гликозидов.

349

12.2.3. Бронхиальная астма

В подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма — аллергическое заболевание. Чаще она развивается до беременности, но может впервые возникнуть во время беременности. Приступы удушья у одних женщин развиваются в начале беременности, у других — во второй половине. Воз­никновение астмы у беременных связывают с изменениями, происходящи­ми в организме женщины, в частности с изменением синтеза простаглан-динов, вызывающих бронхоспазм. Астма, возникшая во время беременнос­ти, может исчезнуть после родов, но может остаться как хроническое заболе­вание. С учетом того, что при беременности увеличивается содержание кортизола, преднизолона и гистаминазы в плазме, у большинства больных бронхиальной астмой можно было бы ожидать некоторого улучшения. Од­нако клинические наблюдения не подтверждают это предположение. Только у 20 % больных сохраняется ремиссия, а у 10 % наступает улучшение во время беременности. У подавляющего большинства (70 %) беременных за­болевание протекает тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяже­лые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами уду­шья, периодически возникающими астматическими состояниями, нестой­ким эффектом от лечения.

Течение астмы обычно ухудшается в I триместре беременности. В на­стоящее время отсутствуют критерии, которые позволили бы прогнозировать состояние больной бронхиальной астмой во время беременности, и это очень затрудняет решение вопроса о допустимости ее сохранения.