Материал: Савельева Акушерство 2000

Острый панкреатит сопровождается изменением уровня глюкозы в крови, часто гипо- и гиперкалиемией. Гипогликемия может быть объяснена голоданием или повышенным уровнем инсулина. Гипергликемия свидетель­ствует о тяжелом течении заболевания, обычно заканчивающегося летально. У 15—25 % женщин после приступа острого панкреатита развивается сахар­ный диабет.

При УЗИ поджелудочной железы острый панкреатит выявляют в 100 % случаев, хотя при сроке беременности 18—20 нед и более матка может помешать визуализации поджелудочной железы.

Лечение острого панкреатита проводят совместно с хирургом. Оно заключается в лечении шока. Для подавления функции поджелудочной железы производят отсасывание желудочного содержимого с помощью на-зогастрального зонда, исключают прием препаратов и пищевых продуктов внутрь (режим голода и жажды), вводят холинолитики: атропина сульфат (по 1 мл 0,1 % раствора подкожно), платифиллина гидротартрат (по 1 мл 0,2 % раствора подкожно), а также ферментные ингибиторы — гордокс, контрикал, трасилол (сначала 25 000—50 000 ЕД внутривенно, затем 25 000— 75 000 ЕД в 5 % растворе глюкозы капельно; в следующие дни вводят по 50 000—25 000 ЕД в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и результатов лабораторных исследований).

Для купирования болей и спастических явлений вводят спазмолитичес­кие препараты и болеутоляющие средства: но-шпу (по 2—4 мл 2 % раствора внутримышечно), папаверина гидрохлорид (по 1—2 мл 1—2 % раствора внутримышечно), анальгин (по 1—2 мл 50 % раствора внутримышечно), баралгин (по 5 мл внутривенно или внутримышечно), новокаин (по 2—5 мл 0,25 % раствора внутривенно). Больным с панкреонекрозом для предотвра­щения нагноения назначают антибиотики. С целью снижения секреторной функции поджелудочной железы и устранения ее отека показано введение мочегонных средств (1—2 мл 1 % раствора лазикса внутривенно).

Кроме того, при лечении острого панкреатита необходимо поддерживать электролитный баланс. С этой целью вводят большое количество жидкости (3—6 л) с электролитами. В случае обнаружения гипергликемии назначают инсулин.

В отсутствие эффекта от проводимой адекватной консервативной тера­пии производят операцию в хирургическом отделении.

Акушерская тактика. Убедительные доказательства того, что пре­рывание беременности в I триместре или вызывание преждевременных родов во второй ее половине улучшают прогноз для матери, отсутствуют. При развитии острого панкреатита во время беременности необходимо как можно раньше начать адекватную терапию; в отсутствие эффекта от лечения вопрос о прерывании беременности и последующем хирургическом лечении решают строго индивидуально. Выбор метода родоразрешения у беременных с острым панкреатитом представляет большую сложность. Операция кеса­рева сечения нежелательна, так как ее приходится выполнять при инфици­ровании брюшной полости, поэтому методом выбора может быть экстрапе-ритонеальное кесарево сечение.

Хронический панкреатит. Заболевание развивается после перенесенного острого панкреатита либо как первично-хронический процесс. Обострение

362

хронического панкреатита во время беременности возникает так же редко, как острый панкреатит.

Клиническая картина обострения хронического панкреатита во время беременности во многом сходна с таковой при его обострении вне беременности.

Дополнительные исследования такие же, как при остром панкреатите.

Лечение. Складывается из тех же принципов, что и при остром панкреатите. Диетотерапия является основным и наиболее важным звеном комплексной терапии при хронической форме заболевания. В период ре­миссии следует принимать пищу 4—5 раз в день. Пища должна содержать избыточное количество углеводов, водорастворимых витаминов, веществ, оказывающих липотропное действие, ограниченное количество жиров при нормальном или повышенном количестве белков. Запрещается употребле­ние холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов.

При обострении хронического панкреатита в первые 1—3 дня назначают режим голода и жажды. В последующем рекомендуется диета со значитель­ным ограничением калорийности, с исключением из пищевого рациона жира, поваренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. В даль­нейшем назначают преимущественно углеводистую и белковую пищу. Из лекарственных средств показаны спазмолитические и болеутоляющие, анти­ферментные препараты.

В период ремиссии хронического панкреатита назначают панкреатин (по 1 г 3 раза в день после еды) или препараты, содержащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензим, панзинорм, фестал (по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды).

Акушерская тактика. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствие выраженных нарушений функции поджелудочной железы и ос­ложнений, таких как сахарный диабет, беременность при хроническом пан­креатите может быть разрешена. С первых недель беременности женщины с хроническим панкреатитом должны находиться под наблюдением акуше­ра-гинеколога и терапевта, с тем чтобы при появлении первых признаков обострения заболевания была начата соответствующая терапия. Беремен­ность у таких больных в 28 % случаев осложняется ранним токсикозом (тошнота, рвота), причем нередко рвота продолжается до 16—17 нед бере­менности. Хронический панкреатит существенно не влияет на течение вто­рой половины беременности и на ее исход. При обострении заболевания тактика ведения беременности и родов такая же, как при остром панкре­атите.

Острый аппендицит. Во время беременности нередко развивается острый аппендицит в тяжелой деструктивной форме. Этому способствует смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком по мере роста матки, что в свою очередь приводит к перегибу и растяжению его, разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухудшению кровоснабжения червеобразного отростка. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной микрофлоры. Наконец, определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лим-фоидной ткани.

363

Примерно ³Д заболеваний аппендицитом приходится на первую поло­вину беременности и V4 ~ ^на вторую. Деструктивный аппендицит способ­ствует прерыванию беременности, а иногда гибели плода.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита в первую половину беременности (до 20 нед) мало чем отличается от таковой у небеременных.

В первую половину беременности острый аппендицит необходимо диф­ференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, хо­лецистита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пнев­монии и перекрута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содер­жать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях производят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, производят хромоцистоскопию (при почечной колике инди-гокармин не выделяется из обтурированного мочеточника). Производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.

В первой половине беременности некоторое повышение температуры тела, рвота могут быть следствием раннего токсикоза. В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко в отличие от таковой при беременности. Боли, появляющиеся внезапно, иногда не столь значительны, как вне беременности. Возможны тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38 °С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 в минуту и более. При пальпации защитное напряжение мышц живота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и распо­ложения червеобразного отростка за маткой. Симптомы Ровзинга и Ситков-ского сохраняют свое значение, но не всегда положительное. Часто отчет­ливо определяется симптом Бартомье — Михельсона: усиление боли при пальпации в положении больной на правом боку (когда червеобразный отросток придавлен маткой), а не на левом, как у небеременных. Симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) возникает рано. При ис­следовании крови выявляется лейкоцитоз.

Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток рас­положен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от пра­востороннего пиелонефрита. У этих заболеваний различно начало: аппен­дицит всегда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рвота; пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, и лишь после этого появляются боли. Максимальная болезненность при пи­елонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Помочь в правильной ориентации может пальпация в положении больной на левом боку; в этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Тем не менее если остаются сомнения, больную лучше подвергнуть операции, чем проводить консервативное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита.

Лечение. У беременных хирургическая тактика более активна, чем у небеременных. Больную лучше оперировать даже тогда, когда имеются со­мнения в диагнозе. При консервативном лечении есть риск развития ап­пендикулярного перитонита. Острый аппендицит вне зависимости от срока

364

беременности является показанием к операции. Операция показана даже при картине стихающего приступа острого аппендицита, так как при бере­менности на фоне измененного иммунологического статуса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. В первой поло­вине беременности техника операции не отличается от таковой вне бере­менности. Рана зашивается наглухо.

По желанию женщины аборт производят через 2—3 нед после операции.

Во II половине беременности следует производить рассечение передней брюшной стенки выше, чем разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова. В последние недели беременности разрез производят несколько выше под­вздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и чер­веобразного отростка кверху. Максимально удобен расширенный разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова с надсечением края влагалища пра­вой прямой мышцы. Методом выбора является нижнесрединная лапаро-томия.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного пре­рывания беременности. Категорически противопоказано введение прозери-на, гипертонического раствора натрия хлорида как веществ, способствую­щих сокращению матки. По этой же причине не следует применять гипер­тонические клизмы.

Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и признаков прерывания беременности нет, то женщине разрешают вставать на 4—5-й день.

В случае возникновения разлитого перитонита на фоне острого аппен­дицита летальность очень высокая и составляет, по данным различных авторов, 23—55 % для матери и 40—92 % для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности.

Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных породили у старых авторов крайний радикализм в хирургичес­кой тактике. При этом считалось необходимым выполнить следующий объем оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости. В настоящее время, благодаря наличию мощных антибактериальных средств, в большинстве случаев удается не прибегать в подобных обстоятельствах к кесареву сечению, а тем более — к последующей ампутации матки. Необхо­димо подчеркнуть, что вопрос об объеме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците при больших сроках беременности следует ре­шать совместно с хирургом.

Принцип современной хирургической тактики можно кратко сформулиро­вать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

В случае разлитого перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36—40 нед) операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки производят аппендэктомию и все дальнейшие мани­пуляции, связанные с лечением перитонита.

Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при флегмонозном или гангренозном ее поражении, что изредка наблюдается в условиях разлитого гнойного перитонита.

365

Острый аппендицит в родах. Существуют разноречивые мнения о том, когда в подобных случаях нужно производить аппендэктомию: до или после родоразрешения, предоставить ли роды естественному течению или же про­извести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию. По этому поводу необходимо заметить, что хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппен­дицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать быстрейшему естественному родоразрешению и затем произвести аппендэк­томию. Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то нужно произ­вести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию.

12.7. Наследственная и врожденная тромбофилия. Тромбоцитопатии

12.7.1. Наследственная и врожденная тромбофилия

К клиническим проявлениям, свидетельствующим о наследственном или врожденном характере тромбозов и тромбоэмболии, относятся:

• тромбозы в молодом и юношеском возрасте;

• рецидивирующий венозный тромбоз, первый эпизод которого про­ изошел в молодом возрасте (до 30 лет);

• наличие в семейном анамнезе случаев тромбоза нижних конечностей, брыжейки и легочной артерии;

• тромботические осложнения после травм и операций;

• тромбозы и рецидивирующий тромбофлебит в ранние сроки беремен­ ности;

• тромботические проявления в ответ на любые заболевания, особенно в молодом возрасте;

• рецидивирующие венозные тромбозы при лечении антикоагулянтами;

• тромботические осложнения при терапии эстроген-гестагенными препаратами.

Гемостазиологическое обследование больных с высоким риском разви­тия тромботических осложнений основано на определении активности и концентрации антитромбина III, протеинов С и S, резистентности к про­теину С, гемостазиологической оценке реакции системы гемостаза на приме­нение антикоагулянтов, оценке деятельности фибринолитической системы (включая определение активности и концентрацию плазминогена, его актива­торов и ингибиторов, проведение пробы на выявление дефекта внешнего пути активации фибринолиза), выявлении признаков дисфибриногенемии.

Антитромбин III является мощным естественным ингибитором сверты­вания крови, на долю которого приходится 75 % антикоагулянтной актив-

366

ности. Действие антитромбина III заключается в нейтрализации тромбина, активированных факторов XII, XI, X, IX, калликреина и в меньшей степени плазмина, трипсина, С]-компонента комплемента.

С начала III триместра беременности биологическая активность анти­тромбина III снижается до 70—80 %. Выраженное потребление антитромби­на III и снижение его биологической активности у беременных происходит при заболеваниях, при которых развивается ДВС-синдром в острой и под-острой формах, — эмболии околоплодными водами, преждевременной от­слойкой нормально расположенной плаценты, септическом шоке, тяжелых формах гестозов, длительной задержке мертвого плода в матке.

Мигрирующий тромбоз и тромбофлебит, возникающие во время бере­менности, после родов или кесарева сечения, довольно часто служат про­явлением стертых форм заболевания с уровнем антитромбина III 60—70 %.

Снижение активности антитромбина III ниже 40 % клинически прояв­ляется многократными венозными тромбозами в возрасте 20—30 лет, а в особо тяжелых случаях — при гомозиготном типе наследования болезни, когда уровень антитромбина III составляет 2—3 %, тромбоэмболии приводят к гибели в периоде новорожденное™ или в раннем детском возрасте. Диа­гностика наследственного или врожденного дефицита антитромбина III основывается на определении его содержания и активности.

Приобретенная недостаточность антитромбина III опи­сана при всех заболеваниях, протекающих с ДВС-синдромом (гиперпотреб­ление), тяжелых заболеваниях печени (нарушение синтеза), заболеваниях почек с выраженной протеинурией (потеря антитромбина III одновременно с белком), после хирургических вмешательств, гемодиализа, на фоне про­лонгированной гепаринотерапии при тромбозах и тромбоэмболиях, при длительном применении эстроген-гестагенных препаратов.

Протеин С относится к витаминзависимым протеинам плазмы. Актив­ную форму, способную давать антикоагулянтный и стимулирующий фибри-нолиз эффекты, протеин С приобретает при связывании тромбина специ­альными рецепторами к нему, находящимися на мембране клеток эндоте­лия. При этом происходят не только активация протеина С, но и потеря способности тромбина активировать тромбоциты и превращать фибриноген в фибрин.

Активный протеин С как естественный антикоагулянт инактивирует активированные факторы VIII и V, а также, ингибируя активность ингиби­тора активатора плазминогена, усиливает общую фибринолитическую ак­тивность.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирур­гическое отделение, где она должна находиться под наблюдением как хи­рурга, так и гинеколога.