Кровотечения из матки в ходе выполнения искусственного аборта обу­словлены нарушением сократительной функции матки, неполным удалени­ем остатков плодного яйца, плацентарным полипом. Если кровотечение начинается в период производства аборта, то следует ввести пациентке сокращающие матку средства (внутримышечно окситоцин или внутримы­шечно эрготамин). Одновременно необходимо ускорить удаление плодного яйца. В редких случаях кровотечение не останавливается и переходит в профузное, приводя к геморрагическому шоку. В этих случаях требуется четкое и быстрое выполнение гинекологической операции по остановке кровотечения (перевязка подчревных сосудов, удаление матки) с параллель­ным оказанием анестезиологического пособия и проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

642

Если при искусственном аборте в матке остаются части плодного яйца или образуется плацентарный полип из оставшихся ворсин хориона на ограниченном участке, то кровянистые выделения из половых путей (иногда в небольшом количестве, иногда обильные) продолжаются в течение дли­тельного времени. Женщина может жаловаться на схваткообразные боли. При двуручном исследовании определяется раскрытие наружного зева шей­ки матки. Матка мягковатая, несколько больше, чем в норме, на пальцах исследующего могут быть обрывки тканей. В отсутствие инфицирования болезненности при исследовании нет. При УЗИ полость матки расширена и в ней определяются разрозненные структуры с различной эхоплотностью. Лечение заключается в удалении остатков плодного яйца путем выскабли­вания кюреткой, предпочтительнее под контролем УЗИ. Целесообразно применение антибиотиков, особенно при симптомах инфицирования.

С целью профилактики неполного удаления плодного яйца необходимо, особенно у нерожавших, относиться к аборту как к серьезному оператив­ному вмешательству и проводить его специалистами высокой квалифика­ции. Если операцию проводит молодой врач, то его должен контролировать более опытный. У первобеременных аборт должен проводиться под контро­лем УЗИ и/или гистероскопии. В процессе аборта при сроке беременности 10—12 нед собирают на салфетке удаленные части плода: головку, конеч­ности и т.д., чтобы убедиться в его полном удалении.

Среди инфекционных осложнений после искусственного прерывания бе­ременности от 11 до 30 % составляет острый эндометрит, развитие которого возможно по двум вариантам: на фоне остатков плодного яйца или в отсутствие их. Более тяжелые формы клинического течения острого эндо­метрита, как правило, обусловлены превалированием в микрофлоре матки аэробно-анаэробных ассоциаций. Частота острого эндометрита зависит от метода и срока прерывания беременности, адекватности обезболивания, степени кровопотери. К предрасполагающим факторам относят наличие в анамнезе искусственных абортов, хронических воспалительных заболеваний половых органов, а также хронических экстрагенитальных заболеваний ин-фекционно-аллергической природы. Лечение острого эндометрита должно осуществляться в условиях стационара. При обнаружении остатков плодного яйца в матке на фоне антибактериальной и инфузионной терапии их уда­ляют и промывают полость матки 3 % раствором диоксидина. Операцию рекомендуется производить под контролем УЗИ, а еще лучше — гистероско­пии. В дальнейшем продолжают интенсивную противовоспалительную, дез-интоксикационную, противоаллергическую, иммунокорригирующую тера­пию. При своевременно начатой терапии существенно снижается риск пере­хода острого процесса в хронический, а также развития последующих тяже­лых инфекционных осложнений: сальпингоофоритов, параметритов, пель-виоперитонита, сепсиса, септического шока.

Заболевание, при котором инфекция из матки распространяется по лимфатическим путям в околоматочную клетчатку, называют параметри­том. Процесс может быть односторонним, двусторонним, при тяжелом течении может быть вовлечена вся околоматочная клетчатка. Для парамет­рита характерны признаки, наблюдающиеся при воспалительном процессе соединительной ткани. Постепенно распространяясь по тазовой клетчатке, воспалительный инфильтрат может достичь костей малого таза. Показана

643

антибактериальная и инфузионная терапия. При нагноении инфильтрата производят пункцию абсцесса с последующей кольпотомией.

Распространение воспалительного процесса на тазовую брюшину после перфорации матки, а также при наличии воспалительного процесса в пара-метрии и придатках матки приводит к развитию пельвиоперитонита и пе­ритонита. Необходимо дифференцировать местный пельвиоперитонит и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике лечения этих состояний. При перфорации кишечника перитонит развивается быстро и течение его чрезвычайно тяжелое.

Одни из самых тяжелых процессов генерализации инфекции после аборта — сепсис и септический шок. При септическом шоке летальность достигает 20—80 %. Септический шок наступает остро (см. Септический шок).

Нарушение менструальной функции. Бесплодие. Нарушение менструаль­ной функции после аборта может быть обусловлено как механическими, так и функциональными причинами. Механические факторы приводят к отсут­ствию менструаций (аменорея) в течение нескольких месяцев, а иногда и более длительного времени. Это связано либо с чрезмерным удалением слизистой оболочки и длительным ее восстановлением, либо с заращением шеечного канала. Последнее может сопровождаться гематометрой (скопле­ние менструальной крови в матке в течение нескольких месяцев). Диагнос­тировать заращение шеечного канала несложно: жалобы на боли внизу живота в дни менструаций, аменорея. При влагалищном исследовании и УЗИ определяется увеличение матки. На эхограмме выявляются расширен­ная полость матки, особенно ее переднезадний размер, скопление в полости матки структур различной эхогенности (кровь и/или сгустки). Лечение за­ключается в бужировании шеечного канала расширителями Гегара и опо­рожнении при этом матки. Назначают антибиотики.

25.2. Операции в последовом и послеродовом периодах

В последовом и раннем послеродовом периодах операции направлены на остановку кровотечения из половых путей и восстановление целостности поврежденных органов и тканей.

К операциям, производимым в последовом и раннем послеродовом периодах, относятся:

ручное отделение плаценты и выделение последа;

ручное обследование полости матки;

выскабливание послеродовой матки;

ушивание разрывов родовых путей (см. Материнский травматизм);

ампутация и экстирпация матки.

Ручное отделение плаценты и выделение последа. Показаниями к операции являются:

1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;

2. Задержка последа в полости матки свыше 30—40 мин даже в отсут­ ствие кровотечения;

644

3. Задержка в полости матки частей плаценты.

Техника опера­ции. Ручное отделение пла­центы и выделение последа проводят под обезболиванием (см. Обезболивание родов). Про­ведение операции без обезбо­ливания способствует развитию травматического шока.

Положение беременной при этой операции на операци­онном столе такое же, как и при других влагалищных опе­рациях.

Руки врача и наружные по­ловые органы женщины обра­батывают дезинфицирующим раствором. Применяют сте­рильные перчатки.

Рис. 25.5. Ручное отделение плаценты.

После опорожнения моче­вого пузыря левой рукой разво­дят половые губы. Во влагали­ще вводят сложенную конусо­образно правую руку ("рука аку­шера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.5). "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки,

следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной по­верхностью, обращенной к плаценте, тыльной — к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площад­кой, где производится отслойка плаценты.

При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотичес-кие оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площад­кой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками.

После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пу­повину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вслед­ствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Осталь­ная внутренняя поверхность матки гладкая.

При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

645

В случае необходимости, если сократительная способность матки нару­шена, проводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокра­щения матки руку из нее удаляют.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экс­тирпацию матки.

В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеро-тонические препараты.

Ручное обследование матки. Показаниями к операции являются:

1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.

2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, дли­ тельных родов.

3. Гипотонические и атонические кровотечения.

Условия этой операции не отличаются от условий предыдущей (ручное отделение плаценты и удаление последа).

Техника операции. После катетеризации и опорожнения моче­вого пузыря левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложен­ную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи. Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацен­тарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков пла­центы, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при ручном отделении плаценты и выделении последа.

Выскабливание послеродовой матки. Показания: позднее послеро­довое кровотечение.

Техника операции. Под обезболиванием после обработки родо­вых путей шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости рас­ширяют цервикальный канал расширителями Гегара. В полость матки вво­дят тупую кюретку и производят выскабливание всех стенок. Выскабливание матки в послеродовом периоде целесообразно проводить под контролем УЗИ и гистероскопии.

После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по пока­заниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоде назначают лед (местно), антибактериальную терапию.

25.3. Операции, подготавливающие родовые пути

Во время родов нередко прибегают к операциям, которые способствуют усилению сократительной деятельности матки, снижению травмы плода. Их условно объединяют в раздел операций, подготавливающих родовые пути.

646

В прошлом с целью предотвращения несвоевременного излития около­плодных вод при тазовом предлежании плода и усиления сократительной деятельности матки прибегали к введению во влагалище резинового баллона (кольпейринтера), который затем заполняли стерильным изотоническим раствором хлорида натрия (физиологическим раствором). Операция назы­валась кольпейриз. Вследствие недостаточной эффективности и опас­ности инфицирования в настоящее время метод не применяют.

В нашей стране не используют также метрейриз — введение рези­нового баллончика (метрейринтера) через шеечный канал в полость матки. Метод эффективен в плане усиления родовой деятельности, но опасен из-за инфицирования.

Чрезвычайно редко используют кожно-головные щипцы для усиления сокращения матки. Их можно применить только на мертвом или нежизнеспособном плоде. Операция заключается в том, что при раскрытии зева матки не менее 2 см и в отсутствие плодного пузыря под контролем руки вводят двузубые щипцы к головке и захватывают ее ткани, к щипцам привязывают бинт, к которому подвешивают груз массой 300—500 г. Направ­ление тяги определяется положением головки. Если она находится во входе в малый таз, то тяга осуществляется кзади (бинт опускают между польсте-рами кровати), если в полости — то книзу (через ножной конец кровати).

В процессе родов с целью ускорения родов и уменьшения травмы плода прибегают к рассечению шейки матки и промежности (см. Родовой травма­тизм).

Isa. Искусственный разрыв плодного пузыря (амниотомия)

Показания к искусственному разрыву плодного пузыря могут быть самые разнообразные. Чаще всего амниотомия осуществляется при полном или почти полном раскрытии шейки матки (плотные плодные оболочки и за­держка разрыва их); перед родоразрешающими операциями; при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения (см. предлежание плаценты); при много-водии; при необходимости родовозбуждения. Вскрывать плодный пузырь приходится иногда до начала родовой деятельности с целью родовозбужде­ния, когда шеечный канал пропускает 1—2 пальца.

Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помощью бранши пулевых щипцов. Предпочтительнее для пациентки ле­жать на гинекологическом кресле, но возможно провести эту манипуляцию в постели, в положении пациентки на спине с приподнятым тазом и согну­тыми в коленях ногами.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим рас­твором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произ­вести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение обо­лочек (под контролем правой руки!).

647

После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять своевременную диагностику. Кроме того, следует снять оболочки с предле­жащей части и определить более точно характер предлежащей части.