Материал: Савельева Акушерство 2000

25.1.1. Прерывание беременности до 12 нед

Во время операции женщина находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы в области лобка, опорожняют мочевой пузырь и кишечник, наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. Обезболивание производят с использованием внутривенного или ингаляционного наркоза.

Прерывание беременности в сроке до 5 нед (тесты на беременность, УЗИ) -— мини-аборт — может быть проведено путем вакуум-аспирации со­держимого полости матки в операционной женской консультации. При этом расширение шейки матки не производят, а используют канюли (металли­ческие и полиэтиленовые) диаметром 4—6 мм. После мини-аборта следует провести ультразвуковой контроль полости матки.

В ранние сроки беременности (до 6 нед беременности) может быть применена методика медикаментозного аборта с помощью аналогов проста-гландинов, а также введения Ru-486 для прерывания беременности малого срока. Ru-486 — стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона. После установления беременности (определение (3-субъеди-ницы трофобластического гормона и проведение трансвагинальной эхогра­фии) пациентка однократно принимает 3 таблетки (600 мг) Ru-486. Через 48 ч от начала приема препарата женщине вводят внутримышечно 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е₂). Через 4—6 ч у 96 % пациенток

636

Рис. 25.1. Инструментарий для искусственного аборта.

1 — расширители Гегара; 2 — кюретка; 3 — абортцанг.

происходит выкидыш. Однако необходимо учитывать противопоказания к приему Ru-486: длительная терапия кортикостероидами, нарушения в сис­теме гемостаза, хроническая недостаточность надпочечников.

Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из 3 этапов: 1) зондирование матки; 2) расширение канала шейки матки и 3) удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал (рис. 25.1). Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке, соответствующем таковому при их применении.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим рас­твором во влагалища вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) и кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11—12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внут­реннего зева (рис. 25.2). Последовательное введение расширителей способ­ствует растяжению мускулатуры шейки, однако попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать

637

а \ б

Рис. 25.2. Искусственный аборт. Расширение канала шейки матки расширителями Гегара.

а — общий вид спереди; б — вид сбоку (схема).

Рис. 25.3. Искусственный аборт. Удале­ние плодного яйца кюреткой.

движение его сразу же после преодо­ления сопротивления зева. Если воз­никает трудность во введении рас­ширителя Гегара последующего но­мера, следует вернуться к предыду­щему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удер­жать в шейке некоторое время рас­ширитель.

После расширения шейки разру­шение и удаление плодного яйца про­изводят с помощью кюреток (рис. 25.3) и абортцанга, если срок бере­менности не превышает 12 нед.

Абортцангом удаляют части плодного яйца из полости матки. Выскабли­вание стенок матки начинают тупой кюреткой № 6 и затем по мере сокращения матки и уменьшения ее размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по пе­редней, правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию. При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50—75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то

638

появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗ И.

Инструментальное удаление плодного яйца в сроки 6—12 нед можно производить посредством вакуум-экскохлеации. Вакуум-экскохлеацию ис­пользуют при сроке беременности не более 9—10 нед. Вакуум-экскохлеатор — это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром. После расширения канала шейки матки с помощью расширителей Гегара в матку вводят канюлю, включают электро­насос и создают в матке отрицательное давление 0,5—0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. В ре­зультате плодное яйцо разрушается, отслаивается, аспирируется и через канюлю и шланг поступает в стеклянную банку. Метод вакуум-аспирации является более щадящим, чем удаление яйца кюретками петлевидной формы.

После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Выписка больной после операции искусственного аборта определяется врачом. При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.

25.1.2. Прерывание беременности в поздние сроки

Для прерывания беременности в поздние сроки (13—22 нед) применяют следующие методы: возбуждение сократительной деятельности матки, интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов или про­стагландинов, малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.

С целью возбуждения сократительной деятельности матки используют витаминоглюкозокальциевый фон. Для расширения канала шейки матки применяют также простагландины и ламинарии. Ламинарии представляют собой сухие морские водоросли, которые во влажной теплой среде значи­тельно увеличиваются в объеме. Ламинарии в виде палочек различного диаметра вводят в цервикальный канал и оставляют на 6—8 ч. Введение в канал шейки матки простагландинов F2a и Е2 на марлевой турунде, а также в виде геля или таблеток способствует созреванию шейки матки, изменению консистенции, размягчению и растяжению ее в течение нескольких часов, сокращению матки. При этом выкидыш наступает через несколько часов.

Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сокращений матки внутривенно вводят окситоцин, простагландины, обезболивающие и спазмолитические средства. Через 30—40 мин от начала введения указанных растворов развиваются сокращения матки. Вскрытие плодного пузыря це­лесообразно производить при установившейся регулярной сократительной деятельности и раскрытии шеечного канала или маточного зева на 2 см и более.

Наиболее распространенным методом прерывания беременности во II триместре является внутриамниальное введение 20 % {гипертонического) рас­твора хлорида натрия и простагландинов.

Гипертонический раствор вводится из расчета 10 мл на каждую неделю беременности. Более точным подсчетом необходимого количества гиперто-

639

нического раствора является измерение объема выводимых околоплодных вод. Раствор следует вводить медленно, в количестве, на 20—30 мл меньшем, чем выводится. Гипертонический раствор вводят путем трансабдоминального, трансцервикального и трансвагинального амниоцентеза. Операцию производят под контролем ультразвукового сканирования. При расположении плаценты на передней стенке матки предпочтительнее использовать трансцервикальныи или трансвагинальный способ. При трансвагинальном способе иглу вводят в складку у места прикрепления свода влагалища к шейке матки и проводят параллельно цервикальному каналу. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч.

После рождения плода и последа производят контрольное инструмен­тальное обследование стенок матки под контролем эхографии.

Любой способ введения гипертонического раствора не безопасен, так как известны случаи попадания раствора в ткани матки с последующим их некрозом. Противопоказаниями к введению гипертонического раствора яв­ляются заболевания почек, гипертоническая болезнь.

Более эффективным по сравнению с внутриамниальным введением рас­твора хлорида натрия является использование простагландинов. С этой целью тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40—59 мг простагландина F_2a: первые 5 мг медленно — для определения чувствительности к нему, остальные 35—45 мг — в течение последующих 5 мин. При введении про­стагландинов выведения околоплодных вод не требуется. Возможно также экстраамниальное введение простагландина — через цервикальный канал специальным катетером в область нижнего сегмента медленно заоболочечно вводят простагландин. Противопоказания к применению простагландинов те же, что и к введению гипертонического раствора.

Кесарево сечение (влагалищное и абдоминальное) применяется, когда возникают противопоказания к применению консервативного метода пре­рывания беременности: при сочетании беременности со злокачественными образованиями, когда после кесарева сечения удаляется матка.

Влагалищное кесарево сечение в настоящее время практически не при­меняется, так как является довольно травматичной операцией. Оно заклю­чается в рассечении переднего свода влагалища, отсепаровке мочевого пу­зыря кверху, разрезе шеечно-перешеечного отдела матки, удалении плода и плаценты, зашивании раны матки и влагалища.

Техника абдоминального кесарева сечения (малое кесарево сечение) не отличается от таковой при поздних сроках беременности (см. Кесарево сечение). Разрез на матке проводят либо в истмикоцервикальном отделе после вскрытия пузырно-маточной складки, либо в теле матки по средней линии. Малое кесарево сечение неблагоприятно сказывается на функции матки при последующих родах, так как нередко в области разреза матки образуется рубцовая ткань.

25.1.3. Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки

Во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки могут возникнуть следующие осложнения:

640

• внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка;

• кровотечения из матки;

• воспалительные заболевания органов малого таза;

• нарушение менструального цикла;

• бесплодие.

К наиболее опасным осложнениям искусственного аборта относятся перфорация стенки матки, приводящая к внутрибрюшному кровотечению при ранении сосудистого пучка и перитониту при ранении органов брюш­ной полости (мочевого пузыря, кишечника, сальника). Прободение матки может быть результатом как невнимательности и неосторожных действий врача, так и наличия факторов риска у пациентки: неоднократные, особенно частые, аборты в анамнезе, рубец на матке после кесарева сечения или вылущивания миоматозного узла, анатомические особенности полового ап­парата, воспалительные заболевания матки и придатков.

При перфорации матки необходимо обратить внимание на следующие моменты: на каком этапе операции произведена перфорация, каким инстру­ментом (зондом, расширителем, кюреткой, абортцангом), не произошло ли ранения сосудистого пучка или органов брюшной полости.

Прободение матки, как правило, диагностируется врачом во время про­изводства аборта: инструмент легко входит на большую глубину, чем разме­ры матки. Но иногда перфорация матки остается незамеченной, и в после­дующем через несколько дней появляются симптомы перитонита. При пер­форации матки абортцангом чаще наблюдается повреждение кишечника (рис. 25.4, а, б). Иногда этим инструментом извлекается петля кишки из матки. При перфорации матки в нижних отделах и повреждении сосудов образуется гематома между листками широких связок (в параметрии). При этом могут быть боли внизу живота слева или справа. При двуручном исследовании гематома пальпируется как образование с нечеткими конту­рами эластической консистенции, интимно прилегающее к матке. Более точные данные выявляются при УЗИ. Как только обнаружена перфорация, операция должна быть прекращена.

Помимо перфорации матки, в процессе аборта может быть нарушение целостности шейки в области внутреннего зева, что способствует образова­нию шеечно-влагалищного свища (последующие роды могут происходить через свищевое отверстие). Нередко происходят разрывы шейки матки в области наружного зева. Травмы шейки приводят к развитию гинекологи­ческих заболеваний, вплоть до рака шейки матки, невынашиванию бере­менности.

Большинство гинекологов придерживаются мнения, что во всех случаях прободения матки во время искусственного аборта показана лапароскопия или чревосечение, а объем оперативного вмешательства определяется в зависимости от ситуации в ходе операции. Если перфорация произошла незадолго до операции, то даже при значительном дефекте матки следует его ушить, сохранив матку. При длительном периоде, прошедшем с момента аборта, или при воспалительном процессе в матке ее приходится удалять. Обязательно следует осуществлять ревизию кишечника и при его повреж­дении произвести соответствующую операцию, лучше с участием хирурга.

641

21-275

Рис. 25.4. Осложнения искусственного аборта.

а — перфорация матки кюреткой; б — перфорация матки абортцангом и захват петли кишки.

Необходимо. также во время операции проверить целостность мочевого пузыря.

Гематому в параметрии лучше удалить путем пункции через задний свод влагалища под контролем УЗИ или при лапаротомии. Небольшие гематомы в последующем рассасываются. В случае нагноения гематомы производится чревосечение, и объем операции зависит от ситуации. Иногда приходится удалять матку с последующим дренированием забрюшинного пространства.

В то же время имеется и другое мнение. Если перфорация произведена зондом или расширителем малого размера и нет признаков внутрибрюшного кровотечения, то возможно наблюдение за больной без оперативного вме­шательства. Следят за общим состоянием пациентки (АД, пульс, цвет кож­ных покровов) и состоянием живота (болезненность, симптом раздражения брюшины). На следующий день опытный врач может произвести аборт с соблюдением всех мер предосторожности и лучше с одновременным исполь­зованием УЗИ.