Материал: Савельева Акушерство 2000

671

книзу. Наоборот, захватив туловище обеими руками, его надо, поворачивая, одновременно как бы проталкивать вглубь. При этом легче повернуть плод, не ущемив ручек. После поворота туловища на 180° "передняя" ручка должна быть сзади в области крестцовой впадины. После этого приступаюи к ее освобождению. Вторую ручку также освобождают, захватив плод зе голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и, введя два пальца одноименной руки акушера во влагалище до локтевогс сгиба плода, выводят ручку.

В некоторых случаях такие приемы могут быть недостаточны для осво­бождения ручек. Тогда приходится вместо двух пальцев — указательного и среднего вводить четыре (кроме большого).

Некоторые акушеры рекомендуют после выведения "задней" ручки от­вести туловище плода кзади в сторону промежности и вывести "переднюю'' ручку из-под симфиза. Если этот прием не удался, то действуют ранее описанным способом, т.е. "переднюю" ручку переводят в "заднюю" и потом ее выводят.

При освобождении ручек надо помнить о следующих опасных моментах:

• круговой обхват ручки большим и указательным пальцами часто веде! к перелому ручки, поэтому при освобождении ручек никогда не сле­ дует вводить большой палец во влагалище;

• низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу обычно приводит к тяжелым повреждениям и пере­ ломам.

К освобождению головки приступают немедленно после освобождения второй ручки (рис. 25.27).

Следует помнить, что последующая головка проходит через родовой канал точно таким же образом, как и предлежащая. При правильном меха­низме родов она должна проходить через таз в состоянии флексии окруж-

672

ностью, соответствующей малому косому размеру. Проходя через родовой канал, согнутая головка должна пройти своим прямым размером через поперечный размер входа в таз, через соответствующий косой размер по­лости таза и через прямой размер его выхода. При прорезывании подзаты-лочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, а вся противополож­ная часть головки вокруг этой точки фиксации проделывает большой круг вращения, т.е. над промежностью последовательно выкатываются подборо­док, личико, лоб и, наконец, волосистая часть головки плода.

Таким образом, производя освобождение последующей головки как последний этап ручного пособия, врач должен полностью подражать всем моментам физиологического механизма родов при тазовом предлежании плода.

Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является прием Морисо—Левре—Лашапелль. Выполняется он следующим образом: туловище плода акушер кладет верхом на предпле­чье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая ее; вторую руку располагают на плечиках плода, причем II и III пальцы находятся по сторонам шеи плода. Головку выводят, как отмечалось ранее, соответственно механизму родов. Если она находится во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею и плечи, производят влечение косо кзади и вниз. После того как головка опустилась в полость таза, тракции совершают кзади и вниз. Если головка опустилась настолько, что область подзатылочной ямки подошла под нижний край лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди в сторону живота матери, и из половой щели показываются подбородок, лицо, а затем затылок. Рукой, вилообразно охватившей плечи и производящей влечение, нельзя сдавливать область надключичной ямки, поскольку вследствие прижатия нервного сплетения к I ребру в дальнейшем может развиться паралич Эрба. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.

25.7.2. Извлечение плода за тазовый конец

Извлечением плода за тазовый конец (extractio foetus clunibus pravis) назы­вается операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала. При операции извлечения плода за тазовый конец все манипуляции произ­водят активно и начинают, когда еще весь плод или большая его часть находится в родовом канале. Таким образом, извлечение (экстракция) плода за тазовый конец производится лишь в случаях, если необходимо в интере­сах матери или плода (или обоих) быстро закончить роды, не применяя каких-либо инструментов.

Различают извлечение плода за ножку, за обе ножки и паховый сгиб.

Показания к операции. Существуют следующие показания:

▲ тяжелое состояние роженицы (кровотечение, преэклампсия, эк­лампсия, нарушение компенсации системы кровообращения или дыхания и др.);

А острая внутриутробная гипоксия плода;

А только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку.

673

22 - 275

• полное раскрытие шейки матки;

• отсутствие плодного пу­ зыря;

• соответствие размеров та­ за роженицы и головки плода;

• опорожненный мочевой пузырь.

Рис. 25.28. Извлечение плода за ножку.

Подготовка к опе­рации. Операцию извлечения плода за тазовый конец необхо­димо выполнять в положении роженицы на спине и обязатель­но на операционном столе или на рахмановской кровати.

Производят обработку.поло­вых органов роженицы по об­щепринятым методикам.

Рис.25.29. Тракции при извлечении (проре­зывании) передней ягодицы.

Перед операцией внутри­венно роженице вводят один из спазмолитических препаратов (1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата; 2 мл 2 % раствора но-шпы и т.д.). Операцию выполня­ют под наркозом — ингаляцион­ным или внутривенным. Это предотвращает спазм внутренне­го зева, нередко осложняющий операцию и приводящий при попытке на­сильственно извлечь головку через суженное место к внутричерепной травме новорожденного и к тяжелой травме (вплоть до разрыва матки) матери. В родильном зале должен находиться неонатолог-реаниматолог для оказания неотложной помощи ребенку.

При извлечении плода за тазовый конец условно различают четыре этапа:

1. извлечение плода до пупка;

2. извлечение его от пупка до нижнего угла лопаток;

3. выведение плечевого пояса;

4. выведение последующей головки.

Извлечение плода за ножку (рис. 25.28, 25.29). Первый этап. Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава. Влечение за ножку производят в зависимости от места расположения ягодиц по направлению

674

оси родового канала. Если они на­ходятся в широкой части полости таза, то косо кзади, вниз и кпере­ди. Вторую ножку не освобождают, она обычно рождается самостоя­тельно. После рождения ножек плод захватывают следующим обра­зом: большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три на бедро (но не на живот!). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается первый этап операции (рис. 25.30).

Второй этап. Плод извлекают до нижнего угла лопаток. Этот мо­мент выделяют вследствие того, что к освобождению ручек можно при­ступить лишь после рождения пло­да до нижнего угла лопаток, и со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, всту­пающая во вход в таз, может уще­мить пуповину, что грозит гипок­сией плода.

Рис. 25.30. Извлечение плода до пупочно­го кольца и нижнего угла лопаток.

Третий и четвертый этапы. Освобождение ручек и головки производят так же, как при ручном пособии в случае тазового предле-жания.

Извлечение плода за обе ножки. К этому вмешательству приходится

прибегать при полном предлежании ножек. Извлечение в таких случаях начинают с одновременного захватывания каждой ножки одноименной ру­кой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие мани­пуляции, производят так же, как при извлечении плода за одну ножку.

Извлечение плода за паховый сгиб. Эта операция является одной из самых трудных в оперативном акушерстве. Для роженицы результат ее нередко бывает тяжелым вследствие травматизма, а для плода — часто ро­ковым. Операция выполняется крайне редко — как правило, если упущено время для кесарева сечения. Это следует иметь в виду, так как способы извлечения вколотившихся в родовой канал ягодиц не всегда надежны в смысле получения желаемого эффекта. Одной из частых причин вколачивания ягодиц является клиническое несоответствие размеров таза матери размерам плода, а отсюда понятен неблагоприятный исход данной операции для матери и плода. Все способы, применяемые при экстракции плода в случаях чисто ягодичного предлежания с вколотившимися в таз ягодицами, можно разде­лить на две группы: ручные и инструментальные приемы извлечения.

Ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании представляет собой трудный, и к тому же малонадежный прием. С помощью пальцев

22*

675

Рис. 25.31. Введение указательного паль­ца руки в паховый сгиб.

Рис. 25.32. Тракция плода за паховый сгиб.

акушер может регулировать и дозировать свою мышечную силу, поэтому при любых условиях надо начинать извлечение плода при вколотившихся ягодицах именно с ручных приемов. Ручные приемы легче выполнить в том случае, если ягодицы стоят низко, ближе к вульве. Ручные приемы еще эффективнее, если ягодицы уже прорезываются или по крайней мере, на­ходятся в начале периода прорезывания. Тогда обычно нетрудно захватить тазовый конец пальцами обеих рук и развить достаточную силу при срав­нительно малой сопротивляемости материнских тканей.

Техника извлечения плода за паховый сгиб (рис. 25.31, 25.32). Указательный палец руки, одноименной ножке плода, вводят в со­ответствующий паховый сгиб. При возможности ввести пальцы в оба пахо­вых сгиба ситуация облегчается. Вводить в паховый сгиб больше одного пальца нельзя, поскольку второй введенный палец при маленьких размерах бедра ложится вне пахового сгиба — на бедро, что неизбежно приведет к его перелому. Тракции производят отвесно в зависимости от места распо­ложения ягодиц соответственно оси родового канала с направлением вле­кущей силы на таз плода, а не на бедренную кость. Захватив таким образом тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза "перед­нюю" ягодицу. Как только выводится "передняя" ягодица, вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая ("задняя") рука акушера вместе с "задней" ягодицей делает круговой поворот над промеж­ностью. Ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуля­ции производят в том же порядке, что и при извлечении плода за ножки.

676

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (петлей, крючком, щипцами) очень часто приводит к тяжелым повреждениям плода (переломы бедра, повреждения мягких тканей, сосудов) и роженицы, поэтому в насто­ящее время применяется только на мертвом плоде.

Извлечение плода с помощью петли. Для того чтобы заменить быстро устающий палец, пользуются петлей, изготовленной из тесьмы, полоски марли, резинового жгута и т.д. Ее проводят через паховый сгиб так же, как и палец. Для проведения петли предлагались различные петлеводы, но они не получили распространения в практике. Некоторые акушеры предлагали накладывать петлю таким образом, чтобы она обхватывала весь таз плода в виде пояса, причем оба ее конца должны быть выведены между бедрами плода. Извлечение с помощью петли следует производить, подражая схват­кам, с паузами между извлечениями. Как только ягодицы начинают проре­зываться, петлю снимают и заканчивают извлечение плода с помощью ручных приемов.

К недостаткам извлечения плода с помощью петли, кроме технических трудностей ее введения, относятся часто наблюдаемые переломы бедра, протирание и размозжение мягких тканей пахового сгиба.

Извлечение ягодиц с помощью тупого крючка. Основной недостаток дан­ного способа — серьезные повреждения плода. Техника применения крючка состоит в следующем: предварительно во влагалище вводят для контроля три (лучше четыре) пальца руки, одноименной переднему паховому сгибу плода. Кроме того, пальцы служат проводником для вводимого крючка и защищают ткани роженицы. Наружной рукой захватывают крючок таким образом, чтобы ручка вместе с кривизной крючка лежала в одной горизон­тальной плоскости параллельно пальцам, введенным внутрь родового кана­ла. Инструмент в таком виде спокойно скользит по сгибательной стороне предплечья и ладони, а затем по пальцам "внутренней" руки, пока не дойдет до тазового конца плода. Как только конец крючка доходит до переднего пахового сгиба плода, его следует повернуть таким образом, чтобы кривизна крючка совпала с паховым сгибом (рис. 25.33). Обычно крючок в таких случаях легко соскальзывает в паховый сгиб. Сначала делают пробную (легкую) тракцию, чтобы убедиться, что инструмент лежит правильно. За пробной тракцией следует операция извлечения. Потягивания за крючок необходимо производить в направлении оси таза. Как только ягодицы на­чинают прорезываться, крючок снимают и операцию заканчивают ручными приемами.

Извлечение плода с помощью щипцов. Для извлечения фиксированных в тазе ягодиц предложены специальные щипцы, в большинстве случаев скон­струированные по типу двух ягодичных крючков. Однако ягодичные щипцы в практике не привились как в связи с трудностями при их наложении, так и из-за травматизации плода. В акушерской практике при тазовых предле-жаниях пользуются обычными щипцами, хотя есть и противники этой операции. По их мнению, щипцы сконструированы для головки и накла­дывание их на тазовый конец противоречит идее создания инструмента. Однако в ряде случаев правильно наложенные на тазовый конец акушерские головные щипцы помогут опытному акушеру выйти из тяжелого положения.

Акушерские щипцы накладывают на тазовый конец только в тех случа­ях, если ягодицы плотно фиксированы в полости или на дне таза. Щипцы накладывают по возможности только в поперечном размере. Если ягодицы

677

Рис. 25.33. Введение и расположение крючка при извлечении плода за паховый сгиб.

находятся еще в полости таза, то при поперечном наложении щипцов crista ossis ilei и trochanter major femoris с каждой стороны попадают в соответ­ствующие ложки, что является лучшей гарантией правильного использова­ния и действия щипцов. При стоянии ягодиц в прямом размере таза реко­мендуется накладывать одну ложку щипцов на крестец, а другую — на заднюю поверхность бедер. Принципиально правильно применять в данном случае прямые щипцы Лазаревича, накладывая их в прямом размере выхода таза.

Профилактическое низведение ножки. Это вмешательство грозит травмой роженицы и ребенка и часто влечет за собой гипоксию плода. Попытка извлечения ножки при опускании ягодиц в полость или выход таза должна быть категорически отвергнута. Совершенно другие условия имеются при высоко и подвижно стоящих ягодицах.

Показания к низведению ножки: аномалии развития плода (сомни­тельна его жизнеспособность), мертвый плод, а также низведение ножки

678

второго плода при двойне в случае его гипоксии (и вслед за этим производят его экстракцию).

Операцию следует выполнять под наркозом для обеспечения лучшей релаксации роженицы.

Техника операции: по общему правилу низводят впереди лежащую ("переднюю") ножку, притом рукой соответственно расположению мелких частей плода (правой или левой, считая со стороны акушера). При смешан­ном ягодичном предлежании низведение ножки особых затруднений не вызывает. При чисто ягодичном предлежании низводить ножку значительно труднее, поскольку в этом случае ножки обычно вытянуты по длине туло­вища плода. В полость матки вводят соответствующую руку (при первой позиции — левую, при второй — правую). Ладонь вводимой руки должна быть обращена к животику плода. "Наружной" рукой при этом фиксируют дно матки. "Внутренней." рукой, достигнув ягодиц, слегка отталкивают их в сторону спинки плода, а затем, продвигая руку вдоль бедра, достигают голени, которую и захватывают всей кистью. Грубейшая ошибка — захваты­вание бедра, так как попытка его низвести неизбежно заканчивается разры­вом матки или переломом бедра плода. Прежде чем низводить ножку, необходимо, вытянув ее по длине туловища, согнуть в коленном суставе. После этого с большой осторожностью производят низведение ножки, при котором происходит ее разгибание в тазобедренном суставе. После низве­дения ножки плод желательно извлечь, поскольку возможны его гипоксия, отслойка плаценты и т.д. Профилактическое низведение ножки в настоящее время практически не применяется.

25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода

Трудности и осложнения при извлечении плода и ручном пособии при тазовом предлежании плода. При осуществлении первого этапа извлечения плода за тазовый конец (извлечение до пупочного кольца) при выполнении тракций и давлении руками акушера не в области паховой складки, а на бедро возможны его перелом и повреждение кожных покровов, поэтому необхо­димо хорошо ориентироваться в правильности захвата плода за паховый сгиб. Затруднения (извлечение плода до нижнего угла лопаток) могут быть обусловлены также наличием у плода опухоли крестцовой области и увели­чением размера живота вследствие асцита. В первом случае показано уда­ление опухоли, во втором — пункция брюшной стенки и выпускание асци-тической жидкости.

Второй этап выведения тазового конца плода обычно трудностей не вызывает. Во избежание соскальзывания рук акушера таз ребенка покрыва­ют стерильной салфеткой.

Третий этап — освобождение ручек. При освобождении ручек могут встретиться следующие трудности:

1. Ручка лежит далеко впереди головки. При этом введенными для ее освобождения со стороны спинки пальцами, продвигая их между головкой и стенкой таза, невозможно достигнуть локтевого сгиба. В этом случае можно использовать прием, известный под названием "освобождение лож­ной рукой". Суть его состоит в том, что со стороны грудки вводят разнои­менную ручке плода руку, стараясь захватить ручку и вывести ее наружу.

679

2. Запрокидывание ручек. К данному осложнению приводят несвоевре­ менные или слишком энергичные попытки извлечь плод. В этих случаях ручки теряют типичное положение, отходят от грудки вверх и к личику (запрокидываются). Ручки могут располагаться либо впереди личика, либо по бокам головки, либо на затылке. Особенно трудно извлечь ручки в последнем случае. Предупреждение запрокидывания ручек заключается в предварительном тщательном обследовании роженицы и неторопливом про­ ведении манипуляций. В некоторых случаях (в отсутствие ригидности тка­ ней матери, при нормальных размерах таза и небольших размерах плода) освободить ручку удается путем введения всей руки со стороны спинки плода. Если прием не удался, приходится прибегать к следующим манипу­ ляциям: попытаться повернуть плод вокруг его продольной оси таким об­ разом, чтобы этот поворот осуществлялся в направлении запрокинутой ручки. При этом, поворачивая туловище, следует одновременно вталкивать его обратно в половую щель роженицы. Прием сводится как бы к раскру­ чиванию "скрутившегося шнура". Если запрокидывается впереди лежащая ручка, то сначала обычным путем освобождают "заднюю" ручку, после чего следует поворот туловища, но в направлении, обратном повороту при нор­ мальных условиях, т.е. под симфизом поворачивается не спинка, а грудка плода. Если запрокинута "задняя" ручка, то плод поворачивают таким образом, чтобы под симфизом прошла его спинка. В результате незапроки- нутая "передняя" ручка оказывается сзади и освобождается обычными при­ емами. После этого приступают к новому повороту плода для того, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди ручка вновь повер­ нулась кзади, где ее можно освободить обычными приемами. Труднее всего освободить запрокинутые на затылок обе ручки плода. Для освобождения ручек надо раскрутить "скрутившийся жгут". Все манипуляции необходимо производить быстро и достаточно бережно, помня, что времени в запасе имеется не очень много и плод может погибнуть от гипоксии. В крайнем случае можно попытаться извлечь головку вместе с ручками, однако эта операция очень травматична и не всегда успешна. Некоторые специалисты в случаях затрудненного извлечения ручек предлагают предварительно при­ бегнуть к перелому плечевой кости плода, что в настоящее время категори­ чески отвергается. Перелом ручки и без того встречается достаточно часто.

3. Извлечение ручек при заднем виде тазового предлежания. Возмож­ ность образования заднего вида должна быть предупреждена во время из­ влечения ножек и туловища плода. Если это произошло, необходимо осто­ рожно попытаться повернуть плод спинкой кпереди. При этом туловище плода захватывают двумя руками со стороны плечиков и поворачивают на 180°, как при освобождении ручек. Затем приступают к обычному освобож­ дению ручек. Если поворот плода спинкой вперед не удался, немедленно приступают к освобождению ручек в заднем виде. Рекомендуется два спо­ соба: а) освобождение ручки со стороны грудки и б) освобождение ручки "ложной" рукой со стороны спинки.