Материал: Савельева Акушерство 2000

Четвертый этап (извлечение головки). При извлечении последующей головки могут встретиться наибольшие и самые разнообразные затруднения и осложнения.

1. Разгибание головки. Головка разгибается, если приемы для ее извле­чения начинают применяться раньше того, как произойдет фиксация об­ласти подзатылочной ямки у нижнего края симфиза. Это можно исправить

680

следующим приемом: акушер вводит II или III палец в ротик плода, стараясь согнуть его головку, а ассистент при этом надавливает на головку сверху.

2. Поворот головки подбородком кпереди. Если предотвратить образо­вание заднего вида не удалось, то предложенные для таких случаев способы извлечения головки редко дают благоприятные результаты. Чаще всего при этом либо происходит интранатальная гибель плода, либо ребенок погибает вскоре после родов от родовой травмы. Тем не менее можно попытаться прибегнуть к одному из следующих приемов: вводят в ротик плода II или III палец и производят сгибание головки, выводят из-под симфиза путем тракций кзади подбородок и личико до образования точки фиксации (gla-bella) под лобком, затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью. Если этот прием не удался, то, удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точкой фиксации являются переносица или скуловые кости. Над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек — личико. Если подбородок находится высоко и достичь рта не удается, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разги­бание. В то же время захватывают пальцами второй руки плечики и подни­мают их резко кпереди. При этом точка фиксации спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок.

Затем ребенка поднимают кпереди и вверх параллельно передней брюш­ной стенке матери. При этом рождаются личико и подбородок. Если подбо­родок находится слева или справа от лобкового симфиза, т.е. головка находится в одном из косых размеров, то стремятся повернуть ее в передний вид.

При затруднениях в выведении головки некоторые авторы рекомендуют применять акушерские щипцы, которые накладывают по тем же правилам, что и при головном предлежании. В тех случаях, когда головка находится в полости таза затылком кпереди, тракций совершают книзу, чтобы подзаты-лочную ямку подвести под нижний край симфиза, после чего направление тракций изменяют кпереди, вращая головку вокруг точки фиксации. Следует отметить, что в настоящее время наложение щипцов на последующую го­ловку применяется крайне редко. За границей используют специально раз­работанную для этих случаев модель акушерских щипцов — щипцы Piper.

Осложнения при операции извлечения плода за тазовый конец. 1. Повреж­дения матери. Разрывы шейки матки. Происходят в тех случаях, когда к операции прибегают в отсутствие полного открытия шейки матки. Насиль­ственное и настойчивое извлечение плода при этом может привести к разрыву шейки матки и даже к такой серьезной травме, как отрыв шейки матки от сводов влагалища.

Разрывы влагалища и промежности. Быстрое прохождение головки, вве­дение во влагалище руки, грубые манипуляции по извлечению ручек и головки — главные причины данных осложнений. В некоторой степени мерой профилактики может служить своевременно и в достаточной мере произведенная эпизиотомия.

Травматические повреждения таза. Происходят в случаях, если имеется значительное несоответствие между размерами таза матери и головки плода или применяется слишком грубая и большая сила при экстракции плода за тазовый конец. Чаще повреждается лонное (реже крестцово-подвздошное) сочленение.

2. Повреждения плода. Могут быть различного рода: от небольших

681

ссадин и кровоподтеков до смертельно опасных (разрыв мозжечкового на­мета, массивные кровоизлияния в головной мозг, переломы костей свода черепа, разрывы печени, селезенки и других органов брюшной полости и т.д.). Наиболее часто наблюдаются различные переломы — плечевой кости, ключиц, предплечий, бедер. Механизм их возникновения изложен ранее и связан в основном с нарушением техники оказания пособия или выполне­ния операции.

25.8. Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) — акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет раз­режения воздуха.

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12—0,20% всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диа­метром 40—60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой метал­лической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке при­крепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соеди­няет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.

Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, ре­зиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.

Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулиру­емым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).

Показания к наложению вакуум-экстрактора. Показания­ми к вакуум-экстракции служат:

1. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

2. низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3. начавшаяся острая гипоксия плода.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.

682

Рис. 25.34. Вакуум-экстракторы с чашечками, а — внешний вид; б — схема.

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в мо­ мент наложения вакуум-экстрактора.

7. Опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:

1. Мертвый плод.

2. Неполное раскрытие маточного зева.

3. Гидроцефалия, анэнцефалия.

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловид­ ного шва.

5. Анатомически (II—III степень сужения) и клинически узкий таз.

6. Глубоко недоношенный плод.

683

Рис. 25.35. Наложение чашечек вакуум-экстрактора.

а — типы фиксации: 1 — сгибательный (идеальный), 2 — разгибательный, 3 — парамедиальный; б — локализация чашеч­ки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 — в области малого родничка, 2 — в об­ласти заднего угла большого родничка; 3 — парамедиальное расположение при асин-клитизме.

7. Высокое расположение го­ ловки (прижата, стоит малым или большим сег­ ментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, тре­ бующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эк­ лампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Подготовка к опера­ции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях.

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью элас­тического катетера. Ингаляцион­ный и внутривенный наркоз про­тивопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведе­ние двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредст­венно перед операцией производят влагалищное исследование для вы­яснения акушерской ситуации.

систента, присутствие анестезиоло­га и неонатолога, владеющего техникой реанимации новорожденных.

Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и боль­шим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки (рис. 25.35).

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см²). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое со­здание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

684

Рис. 25.37. Извлечение головки плода с помощью вакуум-экстрактора.

После создания вакуума следует еще раз проверить правильность рас­положения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что ча­шечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соот-

685

ветственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракций чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании те­менных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не долж­на превышать 15—20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичности для плода. Соскальзывание чашечки свиде­тельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1—27 % случаев.

После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если опера­ция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное об­следование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (ме-тилэргометрин, окситоцин).

Осложнения. Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % детей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуум-экстракции и тяжестью асфиксии до операции.

По мнению большинства авторов, вакуум-экстракция менее травматич­на для матери, но более травматична для плода, чем акушерские щипцы.

25.9. Кесарево сечение

Кесарево сечение (caesarean section) — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия).

Эта дефиниция не включает удаление плода из брюшной полости в случаях разрыва матки или при брюшной беременности.

Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем раз­реза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через пе­реднюю часть свода влагалища.

Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беремен-

686

ности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют "малое кесарево сечение".

Влагалищное кесарево сечение применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Историческая справка. Существуют разноречивые мнения о происхож­дении названия операции. Полагают, что происхождение названия операции связано с именем Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar. Имеются и другие версии названия кесарева сечения.

В термине "caesarean section" имеется тавтология. Слова "caesareum", "caesones" происходят от латинского глагола caedere — резать. В то же время слово "section" происходит тоже от латинского глагола "seco", что также означает резать, рассекать, т.е. получается термин "сечение сечением".

Началом истории кесарева сечения можно считать конец VII века до н.э., когда римский император Numa Pompilius издал закон, согласно которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Это правило вошло затем в законодательства боль­шинства европейских стран и сохранилось до настоящего времени.

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа можно считать опубликование в 1581 г. монографии F.Rousset "Traite Nouvean de 1 Hysterotomotokie on 1 Enfantement Cesaerien", в которой дано достаточно подробное описание техники операции корпорального кесарева сечения и показаний к ней (неправильное поло­жение плода, узкий таз и др.). Автор не рекомендовал зашивать матку, что являлось источником кровотечений и инфекции, нередко заканчивалось гибелью женщины.

Первое достоверное сообщение о кесаревом сечении на живой женщине было в 1610 г. Операцию осуществил J.Trautman из Виттенборга. В России первое кесарево сечение было выполнено И.Эразмусом в г.Пернове (1756) и В.М.Рихтером (1842) в Москве. Д.Самойлович (1780) защитил диссертацию, в которой обсуждался вопрос о кесаревом сечении и симфизиотомии.

Кесарево сечение — цесарская операция, или утробосечение (показания, тех­ника и послеоперационный уход), подробно описана в учебнике Н.М.Максимови-ча-Амбодика "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784).

В доантисептический период (до 1880 г.) материнская летальность после кеса­рева сечения составляла примерно 80 %, после введения антисептики она снизилась до 50% [Шредер К., 1896].

Началом второго этапа следует считать 1876 г., когда Г.Е.Рейн и независимо от него Е.Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, которое являлось источником кровотечения и инфекции, а культю шейки матки рекомендо­вали вшивать в брюшную рану.

Следующий этап развития кесарева сечения ознаменовался наложением маточ­ного шва на матку. В 1769 г. F.Labas для зашивания раны на матке использовал шелк, но результат оказался неудовлетворительным. Для зашивания раны на матке в 1852 г. F.E.Polin (штат Кентукки) с успехом использовал серебряную нить. В 1874 г. В.Н.Штольц первым в России произвел кесарево сечение с зашиванием раны на матке, а 7 лет спустя русский врач А.Э.Шмидт защитил диссертацию на тему: "Клинические и экспериментальные исследования о маточном шве". Введение ма­точного шва за рубежом связывают с именем F.Kehrer, который 25.09.1881 г. сделал кесарево сечение в крестьянском доме и наложил на разрез матки трехрядный шов.

F.A.Kehrer (1882) — основоположник операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (до этого матка рассекалась продольно в области тела).