операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раныдо полного отторжения некротических тканей. После обработки опера-ционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекаюткожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведутпараллельно ходу ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойникомраздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводятдренаж.Топография поверхностных образований боковой области лица.Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы,их значение в распространении гнойной инфекции. Направлениехирургических разрезов на лице.Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу —нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубнаяскладки, угол ротовой щели, сзади — край ветви нижней челюсти.Поверхностная боковая область лица делится на щечную, regio buccalis,и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутриот ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialisprofunda. Внешние ориентиры. Скуловые кости, расположенные нижелатеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловуюдугу, arcus zygomaticus. Кнутри от скуловой кости пальпируется под-глазничный край. Кпереди от козелка пальпируются, суставной отрос-ток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. На наружнойповерхности ветви нижней челюсти контурируется жевательная мышца.По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуальноразвитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам отнего — подбородочные бугорки, tuberculi mentales. Лицевые артерии ивена проецируются от места пересечения переднего края жевательноймышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении квнутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носаопределяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловиднымвенозным сплетением.Направление хирургических разрезов на лице. При осуществленииопераций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с
расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен,если он имитирует новую морщину или находится в уже существовав-шей складке кожи. Вид послеоперационного рубца во многом зависит отточного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, атакже от расположения рубца в физиологических складках и морщинахна лице. Хирургическая обработка ран лица заключается в наложениипервичного глухого шва независимо от срока первичной обработкираны. Необходимо точное сопоставление краев раны, не допускаяасимметрии лица. Подкожную клетчатку на всю толщину тщательносшивают погружными кетгутовыми швами. Швы, наложенные наподкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны ипредупреждают завертывание этих краев.Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепаи лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синуса-ми твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гной-ной инфекции.Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серпбольшого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которыхрасположены полушария большого мозга; второй — серп мозжечка (falxcerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка(tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местахприкрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуютсявенозные пазухи — синусы. Синусы твердой мозговой оболочки вотличие от вен клапанов не имеют. Верхний сагиттальный синус твер-дой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнемкрае falx cerebri. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior,находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус,который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка. Впрямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающаякровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылоч-ного отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основа-нии falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусовпередней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парныйпещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются
межпещеристыми анастомозами — sinus intercavernosus anterior и posterior.Пещеристый синус имеет большое значение в распространениивоспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae,анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубокимкрыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Черезпещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis internaи отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n.oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также Iветвь тройничного нерва — глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднемуотделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва — gangl.trigeminale (Gasseri). Поперечный синус, sinus transversus, лежит восновании намета мозжечка. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus.Топография щечной области. Жировой комок щеки. Пути распро-странения гнойных процессов на лице.Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез,прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчат-ки. Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно— круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней — малая и боль-шая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие всвою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labiisuperioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мыш-цами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничногоотверстия выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Истокомлицевой вены является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена науровне крыла носа анастомозирует с глубоким крыловидным венознымсплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградныйкровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Ветвилицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversafaciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнече-люстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии(из внутренней сонной). Подглазничный сосудисто-нервный пучокПодглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстнойОдноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыло-видное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, явля-ется конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннер-
вирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верх-ней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто-нервный. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвьтройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижнейгубы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris.Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей вглубокую область лица. Жировое тело щеки в щечной области располаг.примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено вплотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожнойклетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, располо-женной в глубине. Отростки жирового тела щеки: височный, глазнич-ный и крылонебный — проникают в соответствующие области. Нередкокрылонебный отросток жирового тела щеки проникает через нижнеме-диальную часть верх не глазничной щели в полость черепа, на внутри-черепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенкемежпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняетсяраспространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый веноз-ный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены впроцесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям,служит проводником воспалительных процессов, первично развиваю-щихся в челюстях (одонтогенного происхождения). Щечная мышца, m.buccinator. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотнойщечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. Нанаружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n.mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевыелимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius).Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие позади-пищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделупищевода.Отделы. В глотке различают верхний отдел — носоглотку, расположен-ную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву,— ротоглотку и нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позадигортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающимвход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.
Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытаявисцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделенаот предпозвоночной фасции заглоточным клетчаточным пространством,spatium retropharyngeum. В клетчатке находятся заглоточные лимфати-ческие узлы, nodi lymphatici retropharyngeales. К ним оттекает лимфа отстенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. Привоспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчаткезаглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее «шилоди-афрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от шило-видного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную,m. styloglossus, шилоподъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциальныефутляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляетмедиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющаяего от глубокой боковой области лица. Переднее окологлоточное про-странство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящиеглоточные сосуды. В заднем (позадидиафрагмальном) окологлоточномпространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняяяремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточ-ный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъя-зычный (XII пара). Главной артерией глотки является a. pharyngeaascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треуголь-нике. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris, проходятвосходящая глоточная и лицевая артерии. Верхняя граница шейногоотдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка,нижняя — III грудному позвонку. Задняя стенка пищевода обращена кпозвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной(пятой) фасцией шеи. На месте перехода глотки в пищевод, находитсяего первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрытспереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратныйгортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенкепищевода идет левая нижняя щитовидная артерия. Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена иблуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый. ейный отдел